Area Editoriale
RACCOMANDAZIONI GENERALI
A. E’ fondamentale che sia stata attentamente considerata la diagnosi differenziale fra malattia di Crohn e TBC intestinale e che sussista una indicazione appropriata alla terapia con infliximab secondo le raccomandazioni correnti
B. Prima di iniziare il trattamento eseguire una ANAMNESI MIRATA vertente su:
-Precedenti viaggi o soggiorni in zone endemiche o in comintà a rischio (es carcere)
-Precedenti contatti con soggetti malati o precedenti eventi clinici sospetti per TBC misconosciuta (es “pleurite” nell’infanzia, polmoniti nell’infanzia non ben documentate etc)
-Presenza di familiari (o comunque contatti stretti) positivi alla PPD, HIV-positivi o che hanno soggiornato in zone endemiche o dimorato in comunità a rischio
C. RADIOGRAFIA DEL TORACE con:
-Lettura da parte di un radiologo esperto in caso di riscontro di una qualunque anomalia anche sfumata
-Particolare indice di sospetto in caso di riscontro di anomalie quali sinechie o calcificazioni in soggetti senza altre patologie polmonari in anamnesi
D. INTRADERMOREAZIONE ALLA PPD
-Positiva se presente induratio del diametro di 10 mm o più nei pazienti non immunosoprresso
-Positiva se presente induratio del diametro di 5 mm nei pazienti trattati con steroidi (> 15 mg/die) o immunosoppressori durante il mese precedente
E. In caso di negatività della prima intradermoreazione raccomandata una SECONDA DOSE BOOSTER, da interpretare nello stesso modo
F. IN CASO DI CONTATTI CON PAZIENTI POSITIVI, in casi selezionati può essere indicata l’esecuzione di esami colturali (escreato, sangue, feci, urine a seconda dei richiami clinici)
G. UN EVENTUALE TRATTAMENTO ANTITUBERCOLARE, SE CLINICAMENTE INDICATO, VA ESEGUITO PRIMA DI INIZIARE IL TRATTAMENTO CON INFLIXIMAB (vedi però punto K)
H. I pazienti e il medico curante vanno in ogni caso informati della possibilità che si renda evidente un quadro di tubercolosi durante o al termine del trattamento, e il paziente va istruito a contattare il medico in caso di sintomi sospetti (tosse persistente, febbricola, perdita di peso etc)
I. Mantenere un elevato indici di sospetto durante tutto il trattamento
J. IN CASO DI DIAGNOSI DI TUBERCOLOSI DURANTE IL TRATTAMENTO CON INFLIXIMAB IL TRATTAMENTO VA INTERROTTO (vedi però punto K)
K. Nei pazienti in cui l’infliximab appare indispensabile per controllare i sintomi, la sua somministrazione può essere iniziata o ricominciata (da parte di personale esperto) durante il trattamento antitubercolare nel momento in cui ragionevolmente si può pensare che detto trattamento stia iniziando ad avere effetto
L. Tenere presente la possibilità di altre infezioni opportunistiche
M. Un elevato indice di sospetto per tubercolosi va mantenuto non solo per i pazienti trattati con infliximab ma per tutti quelli in trattamento con immunosoppressori
PROBLEMI INTERPRETATIVI IN CASI PARTICOLARI
-Pazienti con pregressa TBC:
-la intradermoreazione può rimanere positiva indefinitamente per cui non è indicata la sua esecuzione
-anche il quadro radiologico può presentare alcune alterazioni permanenti
-È PERTANTO NECESSARIO CHE I PAZIENTI CON PREGRESSA TBC VENGANO VALUTATI DA SPECIALISTI ESPERTI (INFETTIVOLOGI, PNEUMOLOGI) PRIMA INIZIARE IL TRATTAMENTO CON INFLIXIMAB
-Pazienti vaccinati con BCG
-la positività alla intradermoreazione in genere si attenua col tempo, per cui in caso di positività ci si deve comportare come per i soggetti non vaccinati
SCHEMI DI TRATTAMENTO CONSIGLIATI
-Isoniazide, 5 mg/kg/die (massimo 300 mg al giorno) o 900 mg due volte alla settimana per 6-9 mesi
-Trattamento di prima scelta, da monitorare il rischio di epatotossicità
-Rifampicina 10 mg/kg/die (massimo 600 mg al giorno)
-Trattamento alternativo: minor rischio di epatotossicità ma maggior rischio di interazioni farmacologiche
-Rifampicina 5 mg/Kg/die (massimo 300 mg) + pirazinamide 15-20 mg/Kg/die (massimo 2 gr/die) per 2 mesi
-miglior compliance (durata più breve) ma sospetto di maggior tossicità
-controindicato in età pediatrica e durante la gravidanza
NUOVE METODICHE DIAGNOSTICHE
-Quantiferon (valutazione della produzione di interferon gamma da parte di linfociti sensibilizzati del sangue periferico del paziente dopo esposizione in vitro a PPD
-Elispot (immunospot per l’identificazione di linfociti T sensibilizzati contro antigeni micobatterici)ENTRAMBI NON ANCORA INDICATI PER L’UTILIZZO DI ROUTINE
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