Area Editoriale
Position statement dell’American Gastroenterological Assocation
Gastroenterology 2006; 130:935-939
Leggete l'estratto elaborato dalla Commissione AIGO-IBD .
RACCOMANDAZIONI PER L’USO DEI CORTICOSTEROIDI
Indicati per il trattamento acuto dei pazienti con malattia moderata-severa.
Sono farmaci potenti che agiscono rapidamente, somministrabili per via orale, topica o parenterale.La Budesonide è uno steroide a scarso assorbimento intestinale con rapida clearance epatica che è in grado di controllare la malattia riducendo il rischio di effetti sistemici.
Gli agenti topici sono indicati nella terapia delle forme che interessano il colon distale (dal retto fino alla flessura splenica)
IBD lievi-moderate
·Preparazioni di Budesonide a rilascio nell’ileo (ENTOCIR) sono indicate per il trattamento dei pz con m. di Crohn ileale ± colon dx. La Budesonide non è indicata nelle malattie localizzate al colon sx (evidenza di GRADO A).
·Steroidi tradizionale (es. Prednisone) sono riservati ai pazienti con malattia refrattaria alla Mesalazina e/o alla Budesonide (GRADO B)
·La terapia topica con steroidi (idrocortisone à GRADO A; Budesonide à GRADO B) è efficace nei pazienti con infiammazione del colon distale.
IBD moderate-severe
·Steroidi tradizionali sono i farmaci di scelta sia nei pazienti con m. di Crohn che nei pazienti con Colite ulcerosa (GRADO A)
·Gli steroidi non sono efficaci nei pazienti con fistola perianale (GRADO C)
IBD severe/fulminanti
·Ospedalizzazione e steroidi per via parenterale sono indicati per i pazienti non-responder agli steroidi orali o con malattia di grado severo (Colite ulcerosa GRADO A; m. di Crohn GRADO B)
Terapia di mantenimento
·Gli steroidi tradizionali non sono efficaci nel mantenimento della remissione sia nei pz con m. di Crohn (GRADO A) che con Colite ulcerosa (GRADO B)
·La Budesonide è efficace nel mantenimento a breve termine (fino a 3 mesi) ma non nel lungo termine (1 anno) (GRADO A).
Dosaggio iniziale e riduzione progressiva per le IBD
·Il dosaggio consigliato è di 40-60 mg/die (max 1 mg/kg) di Prednisone o equivalenti per l’induzione della remissione (GRADO A).
·La durata della terapia a dosaggio pieno varia tra 7 e 14 giorni. Successivamente è consigliato uno scalaggio di 5 mg/settimana fino al dosaggio di 20 mg/die, quindi lo scalaggio andrebbe effettuato di 2.5 mg/settimana (GRADO B).
·La Budesonide può essere scalata gradualmente a partire dal dosaggio pieno di 9 mg/die a 6 mg e poi 3 mg/die. La budesonide può interferire con l’asse ipofisi-surrene che andrebbe studiato sulla base del quadro clinico (GRADO C).
·L’impossibilità a scalare gli steroidi per la ricomparsa dei sintomi è un’indicazione all’uso di immunosoppressori (GRADO A).
·Nei pazienti che non rispondono al dosaggio pieno di steroidi orali è indicato il trattamento con steroidi per via parenterale (GRADO C).
·Il dosaggio degli steroidi per via parenterale varia tra 40 e 60 mg/die di Metil-Prednisolone o 200-300 mg/die di Idrocortisone (GRADO A).
Monitoraggio delle complicanze
·Periodici controlli della densità ossea sono raccomandati nei pazienti trattati con steroidi per oltre 3 mesi (GRADO A).
·Visita oculistica annuale è raccomandata in pazienti in terapia steroidea long-term (GRADO C).
·Pazienti trattati a lungo (1 anno) con steroidi sono ad alto rischio di insufficienza surrenale, soprattutto dopo un intervento chirurgico, e possono richiedere terapia sostitutiva (GRADO C).
·Pazienti trattati a lungo con steroidi vanno monitorizzati per l’eventuale comparsa di intolleranza al glucosio o altre alterazioni metaboliche (GRADO B)
·I pazienti trattati con steroidi sono ad aumentato rischio di infezioni (GRADO B).
RACCOMANDAZIONI PER L’USO DI AZATIOPRINA/6 MERCAPTOPURINA
Sono farmaci immunosoppressori chimicamente correlati. L’Azatioprina è convertita in vivo in maniera non-enzimatica in 6-MP. L’inizio della loro attività terapeutica è lento e può iniziare dopo 3 mesi di terapia.
Sono indicati nel trattamento dei pazienti steroido-dipendenti.
Alcuni studi hanno mostrato una loro efficacia nel ridurre la recidiva clinica ed endoscopica della m. di Crohn.
·All’inizio della terapia con AZA/6MP è indicata la valutazione dell’emocromo, da ripetere con cadenza settimanale finché non si raggiunge il dosaggio pieno. Successivamente va controllato ogni 3 mesi o quando clinicamente appropriato. Sono inoltre indicati periodici controlli degli enzimi epatici (GRADO C).
·La FDA suggerisce la valutazione del genotipo o fenotipo dell’enzima TPMT prima di iniziare la terapia con AZA/6-MP per individuare pz con bassa attività dell’enzima (omozigoti per l’enzima mutato) che non devono essere trattati. Pazienti con attività normale dell’enzima (eterozigoti per l’enzima mutato o omozigoti wild-type) possono essere trattati, ma devono comunque effettuare periodici controlli della conta ematica (GRADO B).
·Pazienti cortico-dipendenti devono essere trattati con immunosoppressori (Azatioprina al dosaggio di 2.0-3.0 mg/kg/die, 6-MP 1.0-1.5 mg/kg/die) per ridurre l’uso di steroidi (GRADO C). L’Infliximab può essere un’alternativa in combinazione sempre all’uso di AZA/6-MP (GRADO A).
·Pz con Colite ulcerosa o m. di Crohn che hanno avuto episodi di recidiva severa che ha richiesto l’uso di steroidi o che richiedono ri-trattamento con steroidi entro 1 anno da un precedente ciclo di steroidi dovrebbero essere considerati come possibili candidati per la terapia con immunosoppressori com l’AZA/6-MP (GRADO C) L’infliximab può essere un’alternativa terapeutica in questi pz, sempre in associazione all’AZA/6-MP.
·L’AZA e la 6-MP sono moderatamente efficaci nel ridurre il rischio di recidiva post-chirurgica (clinica/endoscopica) della m. di Crohn. Il loro uso dovrebbe essere riservato a pazienti ad alto rischio di recidiva post-operatoria o in cui la recidiva post-chirurgica può avere effetti deleteri (GRADO B)
·L’AZA (2.0-3.0 mg/kg/die) e la 6-MP (1.0-1.5 mg/kg/die) sono efficaci nel trattare le complicanze perianali e le fistole enteriche (GRADO C).
·Il monitoraggio dei metabolici dell’AZA/6-MP durante il trattamento può essere utile per valutare la compliance al trattamento e per ottimizzare il dosaggio (GRADO C).
·L’AZA e la 6-MP sono efficaci per il mantenimento della remissione nei pazienti con m. di Crohn (GRADO A).
·L’AZA e la 6-MP sono efficaci nel ridurre l’uso di steroidi nei pz con UC, indipendentemente dall’estensione della malattia (GRADO A). Sembrerebbero essere efficaci anche nel mantenimento della remissione nei pz con UC, ma i dati della letteratura non sono conclusivi.
·Pazienti con intolleranza gastrointestinale (ad eccezione della febbre, pancreatite o reazioni da ipersensibilità) all’AZA possono essere trattati con cautela con 6-MP prima di considerare altre terapie o l’opzione chirurgica (GRADO C). Similmente, pz con intolleranza gastrointestinale ala 6-MP (eccetto febbre, pancreatite o reazione da ipersensibilità) possono essere trattati con cautela con AZA prima di considerare altre terapie o la chirurgia (GRADO C).
RACCOMANDAZIONI PER L’USO DEL METHOTREXATE
Il MTX induce risposta clinica più rapidamente nei pz con IBD rispetto alla AZA/6-MP.
·MTX per via parenterale è indicato per l’induzione della remissione nei pz con m. di Crohn attiva. (GRADO B).
·MTX per via parenterale è indicato per il mantenimento della remissione dei pz con m. di Crohn inattiva (GRADO B).
·Il MTX per via parenterale è indicato per l’induzione della remissione nei pazienti con m. di Crohn steroido-dipendente (GRADO B)
·Terapia di mantenimento con MTX i.m. (15-25 mg/settimana) è efficace nei pz con m.di Crohn che hanno risposto al MTX i.m. per l’induzione della remissione (GRADO A).
·MTX 25 mg/settimana i.m. per 16 settimane, seguito da 15 mg/settimana i.m. è efficace nei pz con m.di Crohn cronicamente attiva (GRADO A).
·MTX è controindicato in maniera assoluta durante la gravidanza (GRADO B)
·I dati attualmente disponibili sono insufficienti per supportarne l’uso per l’induzione della remissione e il mantenimento nella Colite ulcerosa (GRADO B).
·Monitoraggio dell’emocromo e degli enzimi di necrosi epatocitaria sono raccomandati nei pazienti in terapia con MTX (GRADO C).
·Pazienti con persistenti alterazioni degli enzimi epatici dovrebbero sospendere il MTX o essere sottoposti a biopsia epatica (GRADO C).
RACCOMANDAZIONI PER L’USO DEL MICOFENOLATO MOFETILE
Il Micofenolato agisce bloccando la sintesi dei nucleotidi guanosinici nei linfociti T. Il suo uso è stato proposto come immunosoppressore alternativo nei pz intolleranti all’AZA/6-MP. La mancanza di dati convincenti, associati al basso profilo di sicurezza, ne limitano al momento l’indicazione all’utilizzo nei pz con IBD.
RACCOMANDAZIONI PER L’USO DELLA CICLOSPORINA
La Ciclosporina ha un rapido inizio dell’attività terapeutica (superiore all’AZA/6-MP e al MTX) e, somministrata per via ev, è risultata efficace (entro 1 settimana) nel trattamento dei pz con Colite ulcerosa severa refrattari agli steroidi.
La Ciclosporina orale ha un possibile ruolo nell’induzione della risposta clinica nei pz con Colite ulcerosa e, nel breve termine, è efficace nel mantenimento della remissione indotta con Ciclosporina ev., nell’attesa che l’AZA/6-MP siano efficaci.
La sua efficacia nei pz con m.di Crohn luminale è stata dimostrata solo per alte dosi. Ciclosporina ev. è risultata efficace per la terapia dei pz con m.di Crohn fistolizzante, anche se la tossicità alle dosi efficaci ne limita l’utilizzo.
Indicazioni:
·La Ciclosporina ev. è efficace per evitare la colectomia nei pz con Colite ulcerosa severa steroido-refrattaria (GRADO A).
·Ciclosporina ev (2-4 mg/kg/die) o la colectomia dovrebbero essere considerate nei pz con Colite ulcerosa severa che non rispondono a 7-10 gg di terapia con steroidi orali o parenterali ad alte dosi (GRADO B).
·La somministrazione contemporanea di steroidi è raccomandata ma non necessaria per indurre la remissione clinica in pazienti con Colite ulcerosa severa che ricevono Ciclosporina ev. (GRADO B).
·La risposta alla Ciclosporina ev. richiede per pochi mesi successivi una continuazione della terapia con Ciclosporina orale fino alla riduzione della dose di steroidi e all’inizio dell’attività di altri immunosoppressori (AZA/6-MP) e alla somministrazione di una profilassi per l’infezione da Pneumocystis Carinii (GRADO B). Gli analoghi purinici dovrebbero essere continuati come terapia di mantenimento (GRADO B).
·Ciclosporina orale è efficace nei pz Colite ulcerosa steroido-refrattaria (GRADO C), ma richiede AZ o 6-MP per il mantenimento della remissione (GRADO C).
·Né Ciclosporina ev. (GRADO C) che orale (GRADO A) si sono dimostrate efficaci nella m.di Crohn luminale. Alte dosi di ciclosporina per via orale (7.6 mg/kg/die) hanno dimostrato un’efficacia nel breve termine (GRADO B).
·Ciclosporina ev. si è dimostrata efficace per i pz con m. di Crohn fistolizzante (GRADO B). l’AZA/6-MP dovrebbero essere utilizzate per il mantenimento della chiusura della fistola (GRADO C).
RACCOMANDAZIONI PER L’USO DELL’INFLIXIMAB
L’Infliximab è un anticorpo chimerico diretto contro il TNF-alfa introdotto nella pratica clinica negli USA nel 1998.
È indicato nei pz con m. di Crohn che non hanno risposto alla terapia convenzionale, nei pz con m. di Crohn fistolizzante e nei pz con Colite ulcerosa che non rispondono alla terapia convenzionale. Tutti i pazienti che hanno risposto alla terapia di induzione dovrebbero ricevere una terapia di mantenimento.
·La dose iniziale raccomandata è di 5 mg/kg per via ev. somministrata in almeno 2 ore. Il ciclo di induzione comprende 3 infusioni effettuate al tempo 0 e dopo 2 e 6 settimane. La terapia di induzione dovrebbero essere seguita da una terapia di mantenimento con una infusione ogni 8 settimane.
·Pazienti che avevano risposto al dosaggio di 5 mg ma hanno perso la risposta possono essere trattati con 10 mg/kg.
·Il mantenimento non è indicato nei pazienti che non rispondono al ciclo di induzione.
·Il trattamento dovrebbero essere effettuato in strutture specializzate sotto controllo medico avendo a disposizione farmaci per eventuali reazioni infusionali. I pazienti dovrebbero essere osservati per un’ora dopo il termine dell’infusione.
·È indicato per il trattamento di pz con m. di Crohn o Colite ulcerosa moderata-severa che non rispondono adeguatamente o sono intolleranti alla terapia convenzionale (steroidi o immunosoppressori).
·È indicato nei pz con m. di Crohn fistolizzante che non hanno risposto adeguatamente alla terapia convenzionale (inclusi antibiotici, drenaggio chirurgico e/o immunosoppressori).
·L’uso dell’Infliximab va evitato in pz che hanno avuto reazioni da ipersensibilità, infezioni attive, malattie demielinizzanti, insufficienza cardiaca congestizia, storia di neoplasie recenti o attuali.
·In tutti i pazienti va effettuato uno screening per pregressa o attuale infezione tubercolare prima di iniziare la terapia.
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