Area Editoriale
European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Current management. S.P.L. Travis, E.F. Stange, M. Lémann, T. Øresland, W.A. Bemelman, Y. Chowers, J.F. Colombel, G. D'Haens, S. Ghosh, P. Marteau, W. Kruis, N.J.McC. Mortensen, F. Penninckx, M. Gassull for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO). Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 24-62
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TRADUZIONE DEGLI STATEMENTS
Trattamento in base all'estensione
Proctite
5a Nei pazienti con proctite in fase di attività lieve o moderata il trattamento di prima scelta è rappresentato dalla mesalazina in forma di supposte al dosaggio di 1 gr al giorno [EL1b, RG B]. La mesalazina in forma di clismi è una possibile alternativa [EL1b] anche se rispetto ai clismi le supposte possono essere in grado di veicolare un maggior di quantitativo di farmaco a livello del retto e sono meglio tollerate [EL3, RG C]. La associazione con la mesalazina orale o con gli steroidi topici può incrementare ulteriormente l'efficacia della terapia e può essere presa in considerazione in caso di scarsa risposta alla terapia con mesalazina topica [EL1b, RG B]. La terapia con sola mesalazina orale è meno efficace [EL1b]
Colite sinistra
5b Nei pazienti con colite sinistra ad attività lieve-moderata la terapia di prima scelta è rappresentata dalla combinazione di salicilati per via topica [EL1b, RG B] e mesalazina per os al dosaggio di 2 gr/die [EL1a, RG A]. Gli steroidi topico pure sono efficaci ma meno della mesalazina orale e topica in combinazione [EL1b, RG B]. La mesalazina topica da sola è pure più efficace degli steroidi topici [EL1a, RG A]. La monoterapia con aminosaliciati per os è ancor meno efficace [EL1a, RG A]. La terapia con steroidi sistemici è appropriata in caso di mancata risposta alla mesalazina [EL1b, RG C]. Nei pazienti con colite sinistra in fase di attività grave è necessario il ricovero e la messa in atto degli schemi di trattamento intensivo [EL1b, RG B]
Colite estesa
5c Nei pazienti con colite sinistra ad attività lieve-moderata la terapia di prima scelta è rappresentata dalla combinazione mesalazina, 2 gr/ die per os e [EL1a, RG A], e mesalazina topica [EL1b, RG A]. La ionoterapia con amino salicilati per via orale è in grado di indurre la remissione solo in uina minoranza di pazienti [EL1a, RG A]. La terapia con steroidi sistemici è appropriata nei pazienti che non rispondono rapidamente alla mesalazina [EL1b, RG C], o che sono già in terapia di mantenimento. Nei pazienti con colite estesa in fase di attività grave è necessario il ricovero e la messa in atto degli schemi di trattamento intensivo [EL1b, RG B]
Colite ulcerosa grave (indipendentemente dall'estensione)
5d La miglior definizione di colite ulcerosa severa è quella basata sui criteri di Truelove and Witts [EL3, RG C]. I pazienti con diarrea ematica, più di 6 movimenti d'alvo nelle 24 ore e segni di tossicità sistemica (frequenza cardiaca . > 90 bpm, TC > 37.8 °C, Hb<10.5 g/dL, o VES > 30 alla prima ora) devono essere ricoverati per la messa in atto degli schemi di trattamento intensivo
Terapia convenzionale
5e I pazienti con colite ulcerosa grave e segni di tossicità sistemica devonoessere trattati in ospedale [EL5, RG D] con steroidi per via endovenosa (metilprednisolone 60 mg/die o idrocortisone 400 mg/die [EL1b, RG B]. La ionoterapia con ciclosporina per via endovenosa [EL1b, RG C] può essere un'opzione nei pazienti che non tollerano gli steroidi . E' raccomandabile che i pazienti siano seguiti congiuntamente da un gastroenterologo e un chirurgo colo-rettale [EL5, RG D]
Colite ulcerosa resistenza agli steroidi per via endovenosa
5f La valutazione della risposta agli steroidi e.v. deve essere fatta sulla base di dati clinici (frequenza delle evacuazioni, proteina C reattiva, radiografia dell'addome) intorno al terzo giorno di terapia [EL2b, RGB]. Una eventuale opzione chirurgica va discussa in questo momento, se la cosa non è stata fatta in precedenza. Terapie di seconda linea con ciclosporina [EL1b, RG B], infliximab [EL1b, RG B] o tacrolimus [EL1b, RG B] in genere sono appropriate ma se vi è un peggioramento delle condizioni è raccomandata la colectomia. La colectomia è pure in genere raccomandata in caso di mancato miglioramento dopo altri 4-7 giorni di terapia EL5, RG D]. Eventuali terapia di “terza linea” possono essere prese in considerazione solo presso centri specializzati
Trattamento in base al decorso della malattia
Terapia delle riacutizzazioni
5g In caso di riacutizzazione i pazienti devon oessere trattati con la terapia che era risultata efficace in precedenza [EL5, RG D]
Colite ulcerosa refrattaria alla terapia steroidea orale
5h I pazienti con malattia steroidi-resistente vanno trattati con azatioprina o 6-mercaptoourina [EL1b, RG B], ma in questi casi va presa in considerazione e discussa anche l'opzione chirurgica. Latre possibili opzioni sono i corticosteroidi per via endovenosa, l'infliximab [EL1b, RG B] e gli inibitori della calcineurina (ciclosporina e tacrolimus) [EL3, RG C]
Colite ulcerosa refrattaria agli immunomodulatori
5i In questi casi vanno presi in considerazione l'infliximab [EL1b, RG B] e la chirurgia. Non è raccomandabile proseguire trattamenti medici che non consentono di raggiungere la remissione e la completa sospensione degli steroidi [EL5, RG D]
6 - MANTENIMENTO DELLA REMISSIONE
Scopo della terapia di mantenimento
6a Lo scopo della terapia di mantenimento è mantenere il paziente in remissione libero da steroide dal punto di vista sia clinico [EL1, RG A] sia endoscopico [EL2, RG B]
Pattern della malattia
6b E' raccomandabile eseguire la terapia di mantenimento in tutti i pazienti [EL1a, RG A]. Una terapia intermittente può essere indicata in alcuni pazienti con estensione di malattia molto limitata [EL5, RG D]
Fattori di rischio di riacutizzazione
6c La scelta della terapia di mantenimento dipende dall'estensione della malattia [EL1b, RG B], dalla frequenza delle riacutizzazioni precedenti [EL5, RG D], da eventuali precedenti fallimenti di alcune terapie [EL5, RG D], dalla severità degli attacchi più recenti [EL5, RG D], dal tipo di trattamento utilizzato per indurre la remissione durante la riacutizzazione più recente [EL5, RG D], dalla tollerabilità delle terapie [EL1b, RG B], e di loro eventuali effetti chemiopreventivi [EL2a, RG B]
6d Nei pazienti con remissione indotta da aminosalicilati (orali o topici) o da steroidi la terapia di mantenimento di prima linea è rappresentata dagli aminosalicilati per via orale [EL1a, RG A]. La mesalazina topica è una possibile alternativa nei pazienti con proctite o colite sinistra [EL1b, RG A]. La combinazione di mesalazina orale e topica può essere utilizzata come terapia di seconda linea [EL1b, RG B]
Farmaci
Aminosalicilati
6e Il dosaggio minimo efficace di mesalazina orale è circa 1 gr/die [EL1a, RG A]. Per il trattamento topico possono essere sufficienti 3 gr alal settimana in somministrazioni multiple Il dosaggio può essere individualizzato sulla base dell'efficacia e in alcuni casi possono essere utili dosaggio maggiori per via topica [EL5, RG D]. LA
Anche se la sulfasalazina è altrettanto efficace o lievemente più efficace, [EL1a, RG A], gli altri aminosalicilati sono preferibili in quanto meglio tollerati e sono tutti efficaci nel mantenimento della remissione [EL1a, RG A]. Non vi è per ora alcuna evidenza che uno di questi preparati sia preferibile ad un altro [EL1a, RG A]
Tiopurine
6f Nei pazienti che hanno avuto riacutizzazioni ripetute in corso di terapia di mantenimento con salicilati a dosaggio ottimali o che sono ad essi intolleranti è raccomandato l'utilizzo di azatioprina o 6-mercaptopurina [EL5, RG D]. Questi farmaci sono raccomandati anche nei pazienti steroido-dipendenti [EL1a, RG A] e nei pazienti con remissione indotta da ciclosporina o tacrolimus [EL3, RG C]. Va considerato l'utilizzo di azatioprina o 6-mercaptopurina anche nei pazienti in remissione dopo un attacco grave trattato con steroidi per via endovenosa
[EL5, RG D]. Un trattamento concomitante con aminosalicilati può essere indicato, ma prestando particolare attenzione al rischio di mielotossicità [EL5, RG D]
Infliximab
6g Nei pazienti in remissione indotta da infliximab è raccomandata la terapia di mantenimento con infliximab [EL1b,RG A]. La azatioprina può essere un trattamento alternative nei pazienti che non la stavano già assumendo [EL5, RG D]
Associazione di infliximab ed immunosoppressori
6h Nei pazienti in terapia con infliximab è raccomandabile eseguire un cotrattamento con immunosoppressori per almeno 6 mesi o la premedicazione con steroidi prima di ogni infusione [EL3, RG C] allo scopo di ridurre la sua immnunogenicità
Probiotici
6i La preparazione probiotica E. coli Nissle è una alternativa altrettanto efficace della mesalazina nella terapia di mantenimento [EL1b, RG A]
Durata della terapia
6j E' raccomandabile proseguire indefinitamente la terapia di mantenimento con mesalazina [EL3b, RG C] anche alal luce del suo possibile effetto preventivo sullo sviluppo del carcinoma colo rettale
[EL4, RG D]
6k Non ci sono dati per poter fornire raccomandazioni sula durata ottimale di trattamento con azatioprina o infliximab, ma se necessario è possibile proseguire questi farmaci per lunghi periodi [EL4, RG D]
7 - CHIRURGIA
Considerazioni tecniche
7a Una procedura in più tempi (iniziando dalla colectomia è raccomandata in fase acuta nei pazienti che non rispondono alla terapia medica [EL 4, RG C], o in ogni caso nei pazienti trattati per più di 6 settimane con più di 20 mg di prednisolone [EL 4, RG C]
7b In caso di colectomia in emergenza in un paziente con colite ulcerosa il retto va conservato interamente [EL 4, RG C]. E' demandata al chirurgo la decisione se conservare o non anche parte del sigma e come eseguire la chiusura del piccolo intestino [EL 4, RG C]
7c Quando si esegue una pouch la lunghezza massima della mucosa residua fra la linea dentate e la anastomosi non deve essere maggiore di 2 cm [EL 4, RG C]
7d Quando si esegue una anastomosi pouch-anale è necessario che l'equipe chirurgica sia anche in grado di eseguire una mucosectomia e una anastomosi manuale, nel caso la anastomosi con staple fallisse [EL5, RG D]
7e Quando l'indicazione all'intervento è la presenza di dipslasia o cancro e viene eseguita una proctocolectomia ristorativa è raccomandata l'esecuzione di una anastomosi sulla linea dentata [EL4, RG C]
7f Quando si esegue una proctocolectomia restaurativa in un paziente con colite ulcerosa è in genere raccomandata l'esecuzione di una ileostomia di protezione, ma in casi selezionati questa può essere evitata [EL 3b, RG C]
7g E' necessario che le pouch siano eseguite da centri che ne eseguono almeno 10 all'anno [EL 5 RG D]
7h Dopo l'esecuzione di una pouch-anoanastomosi, eventuali interventi per complicanze eseguiti con l'intento di preservare la pouch devono essere eseguiti centri specializzati con personale adeguatamente esperto e in cui si esegue un numero ragionevole di procedure ogni anno [EL5, RG D]
Follow-up
7i Il follow-up deve essere individualizzato e rivolto in particolare ai pazienti con infiammazione cronica della pouch EL 5, RG D]
7j Non ci sono dati sufficienti per poter raccomandare la sorveglianza endoscopica antineoplastica nei pazienti portatori di pouch In ogni casi nei pazienti operati per displasia o cancro la sorveglianza va proseguita indefinitamente [EL5, RG D]
Fertilità e parto nelle pazienti sottoposte a proctocolectomia ristorativa
7k Nelle pazienti di sesso femminile in età fertile va sempre considerate l'opzione di una ileo-rettoanastomosi perché la pouch può comportare problemi di fertilità [EL3b, RG B]
7l Nelle pazienti portatrici di pouch ieloanale è in genere raccomandato il parto cesareo [EL 5, RG D]
7m Non vi è un limite di età definito al di sopra del quale non è indicata l'esecuzione della pouch ileoanale [EL 5, RG D]
Altre opzioni chirurgiche
7n L'esecuzione di una ileostomia continente è sempre una opzione praticabile nei casi in cui non è possibile eseguire una pouch ileo anale, in caso di fallimento della stessa per cause diverse dalla pouchite o in caso di espressa richiesta da parte del paziente [EL 4, RG C]
7o La ileorettoanastomosi deve essere presa in considerazione solo in casi particolari (per es per ragioni di fertilità) [EL4, RG C]
7p Nei pazienti in cui è stata eseguita una colectomia con ileostomia è appropriata la sorveglianza endoscopica del retto [EL5, RG D]
7q Nei pazienti con fallimento della pouch e nessuna possibilità di ricanalizzazione non ci sono dati sufficienti per stabilire se la pouch va rimossa o no EL5, RG D]
7r La proctocolectomia restorativa per via laparoscopica con pouch-anoanastomosi è una opzione fattibile; lascia cicatrici più piccolo ma non vi è evidenza di benefici addizionali per il paziente [EL 2a, RG B]
7s Nei pazienti con colite indeterminata (o “IBD del colon ancora da classificare”) può essere proposta la pouch ieloanale ma informandoli nel maggior rischio di complicanze e di fallimento della pouch [EL4, RG C]
Terapia farmacologica perioperatoria
7t Un trattamento con prednisolone al dosaggio maggiori di 20 mg per più di 6 settimane è un fattore di rischio di complicanze post-chirurgiche [EL3b, RG C]. Per questo motivo i corticosteroidi se possibile vanno sospesi
7u Il trattamento con azatioprina prima dell'intervento non incrementa il rischio di complicanze [EL3b, RG C]. Anche l'esecuzione di colectomia subito dopo il trattamento con ciclosporina non determina un aumento del rischio di complicanze post.chirurgiche [EL2b, RG D]: non ci sono invece acora dati sufficienti per quanto riguarda l'infliximab