Area Editoriale
European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Special situations. Livia Biancone, Pierre Michetti, Simon Travis, Johanna C. Escher, Gabriele Moser, Alastair Forbes, Jörg C Hoffmann, Axel Dignass, Paolo Gionchetti, Günter Jantschek, Ralf Kiesslich, Sanja Kolacek, Rod Mitchell, Julian Panes, Johan Soderholm, Boris Vucelic, Eduard Stange for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO). Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 63-92.
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TRADUZIONE DEGLI STATEMENTS
8 - POUCHITE
Definizioni e diagnosi
8a Per la diagnosi di pouchite è necessario che siano presenti sia sintomi suggestivi, sia tipici aspetti endoscopici ed istologici [EL3a, RGB]. Possibili fattori di rischio per lo sviluppo di pouchite sono la colite estesa, la presenza di colangite sclerosante, lo stato di non fumatore, la positività per p-ANCA e l'utilizzo di FANS [EL3b, RG D ]
8b I sintomi più frequenti della pouchite sono diarrea con feci liquide, urgenza, dolori addominali crampiformi e dolenzia in sede pelvica. Febbre ed ematochezia sono presenti raramente [EL1c, RG B]. Dopo il raggiungimento della remissione clinica è necessario eseguire un controllo endoscopico [EL5, RG D]
Terapia
8c La maggior parte dei pazienti risponde al trattamento con metronidazolo o con ciprofloxacina, ma le esatte modalità di trattamento non sono mai state definite con chiarezza [EL1b, RG B]. Gli effetti collaterali sono rari se si utilizza la ciprofloxacina [EL1c, RG B]. I farmaci antidiarroici riducono il numero di movimenti d'alvo con feci liquide, ma anche in pazienti non affetti da pouchite [EL5, RGD]
8d Nei pazienti con pouchite cronica è efficace il trattamento combinato con più antibiotici [EL1b, RG B]
8e La preparazione probiotica VSL#3 si è dimostrata efficace nel mantenimento della remissione indotta con antibiotici [EL1b, RG B] e si è anche dimostrato in grado di prevenire l'insorgenza della pouchite [EL2b, RG C]
La cuffite
8f L'infiammazione del residuo di mucosa rettale (cuffite) può causare sintomi simili a quelli della pouchite o della sindrome dell'intestino irritabile, ma con una maggior frequenza di ematochezia [EL2a, RG B]. Il trattamento topico con mesalazina si è dimostrato efficace [EL4, RGD]
9 - SORVEGLIANZA ANTINEOPLASTICA
Entità del rischio
9a Nei pazienti con colite ulcerosa di lunga data il rischio di carcinoa colo rettale è più elevato rispetto alla popolazione generale [EL2]
9b Il rischio è maggiormente elevato nei pazienti con colite estesa, intermedio nei pazienti con colite sinistra mentre nei pazienti con proctite è simile a uqello della popolazione generale [EL2].
9c Il rischio di carcinoma colorettale è particolarmente elevato nei pazienti con malattia insorta prima dei 20 anni di età e in quelli con colangite sclerosante [EL2]. Altri fattori rdi rschio popssono essere la familiarità per carcinoma col rettale e la cronica presenza di infiammazione attiva [EL3]
Programmi di sorveglianza
9d La sorveglianza endoscopica può consentire una diagnosi precoce con conseguente miglioramento della prognosi [EL3, RG B]. Non ci sono evidenza certe che la sorveglianza endoscopica determini un aumento della sopravvivenza [EL3, RG B]
9e La colonscopia di screening va proposta a tutti I pazienti 8-10 anni doppo ll'esordio delal colite ulcerosa, per rivalutare l'estensione della malattia [EL5, RG D]
9f Nei pazienti con colite estesa la sorveglianza deve iniziare subito dopo la colonscopia di screening ed eseguita ogni 2 anni fino al ventesimo anno di malattia, poi annualmente [EL2, RG B]. Nei pazienti con colite sinistra la sorveglianza deve 15 anni dopo l'esordi della malattia Nei pazienti con proctite la sorveglianza non è necessaria [EL2, RG B]
9g Nei pazienti con associate colangite sclerosante la sorveglianza va eseguita ad intervalli annuali a partire dal moment della diagnosi di colangite sclerosante [EL3, RG B]
Modalità di esecuzione delle procedure endoscopiche
9h Durante le colonscopie di sorveglianza vanno eseguite sia biopsie random (4 ogni 10 cm) sua biopsie mirate su tutte le lesioni visibili [EL2b, RGB]. La cromo endoscopia con blu di metilene o indaco di carminio se eseguita endoscopisti con esperienza in questo campo da è una possibile alternativa alle biopsie random ed è superiore a queste per quanto riguarda il numero di lesioni displastiche rilevate [EL1b, RG B]
Displasia
9i Ogni reperto di displasia deve essere confermato indipendentemente da un secondo anatomopatologi [EL2b, RG B]
9j In caso di riscontro di displasia di alto grado su mucosa piatta è indicata la proctocolectomia [EL2, RG B]. In caso di riscontro di displasia di basso grado su mucosa piatta vanno prospettate al paziente le due possibile alternative di proctocolectomia e ripetizione della colonscopia con biopsie a 3-6 mesi [EL2b, RG B]
9k Ogni lesione rilevata con displasia va asportata completamente. Se non si rileva displasia nella mucosa circostante può essere proposta una strettissima sorveglianza endoscopica [EL2b, RG B]. Se non è possibile la asportazione endoscopica della lesione o in caso di riscontro di displasia nella mucosa circostante deve essere consigliata la proctocolectomia [EL2b, RG B]
Chemioprevenzione
9l La chemioprevenzione con mesalazina può ridurre il rischio di carcinoma colorettale e va consigliata a tutti I pazienti con colite ulcerosa [EL2, RG B]. Nei pazienti con associata colangite sclerosante deve essere utilizzato a scopo di chemioprevenzione l'acido ursodesossicolico [EL1b, RG B]
10 - BAMBINI ED ADOLESCENTI
Diagnosi
10a Il sospetto di colite ulcerosa deve essere posto in tutti I bambini con diarrea ematica cronica (≥4 settimane) o ricorrente (≥2 episodi in 6 mesi), dopo aver escluso cause infettive o di altra natura. Il sospetto deve essere particolarmente forte se di associano deficit di crescita o ritardo nella pubertà, familiarità per IBD, anemia o incremento degli indici di flogosi [EL2b, RG B]
I10b n tutti I bambini con colite ulcerosa vanno rilevati peso, altezza, curva di crescita prima della diagnosi, stato puberale al momento della diagnosi e poi sistematicamente durante il follow-up [EL3b, RG B]
10c Tutti bambini ed adolescenti con un sospetto clinico di IBD vanno sottoposti ad ileocolonoscopia con and biopsie. Se questo esame non conferma il sospetto di IBD è raccomandata l'esecuzione della gastroscopia [EL2a, RG B]
10d Nei bambini ed adolescenti (fino a 16-18 anni), gli esami endoscopici vanno eseguiti da specialisti con esperienza in gastroenterologia pediatrica, e preferibilmente da un pediatra gastroenterologo [EL 5, RG D], in un ambiente idoneo al trattamento dei bambini e con disponibilità dell'anestesista
Terapia di fase acuta
10e Gli aminosalicilati per via orale [EL2b,RGB] e/o topica (supposte in caso di proctite, clismi in caso di colite sinistra) [EL5, RGD] sono appropriati come terapia di prima linea nei pazienti con colite distale lieve o moderata
10f Nei pazienti con pancolite lieve o moderata, mesalazina e sulfasalzina per os sono raccomandati come trattamento di prima linea [EL2b, RG B]. Gli steroidi per via orale sono raccomandati in caso di mancata risposta ai salicilati [EL4, RG D]
10g In caso di pancolite brave la terapia di prima linea è costituita dai corticosteroidi [EL4, RG D]. In caso di risposta insufficiente sono opzioni appropriate la ciclosporina per via endovenosa, [EL4, RG C] l'infliximab [EL4, RGC], e la colectomia
Terapia di mantenimento
10h Per la terapia di mantenimento sono raccomandate mesalazina o sulfasalazina per via orale allo stesso dosaggio utilizzato in fase acuta [EL5, RG D]. In pazienti con colite estesa e/o riacutizzazioni frequenti, o in quelli steroido-dipendenti o resistenti è raccomandato l'utilizzo di azatioprina/mercaptopurina [EL4, RG C]. Il trattamento a lungo termine con steroidi è controindicato e il trattamento al ungo termine con ciclosporina è inappropriato
Terapia chirugica
10i La colectomia è indicata in caso: di colite grave che non risponde al trattamento steroideo; malattia cronicamente attiva con mancata risposta o intolleranza alle terapie farmacologiche; impossibilità di sospendere i corticosteroidi nonostante l'utilizzo di immunosoppressori; ritardo di crescita o della pubertà nonostante la terapia medica [EL 4, RG C]
10j La colectomia deve essere eseguita da un chirurgo pediatrico con esperienza specifica; l'ideale sarebbe eseguirla con anche l'assistenza di un chirurgo colo rettale con esperienza in chirurgia pediatrica la anastomosi pouch-anale va eseguita soltanto in centri altamente specializzati [EL 4, RG C]
Supporto nutrizionale
10k La nutrizione parenterale o enterale non è appropriata come terapia primaria, ma è essenziale in tutti i pazienti una valutazione dello stato nutrizionale e un supporto nutrizionale se necessario [EL5, RG D]
10l Non esiste alcuna indicazione a “diete particolari” nei bambini con colite ulcerosa, perchè non hanno alcuna utilità ed espongono I pazienti al rischio di deficit nutrizionali [EL5, RG D]
Supporto psicosociale
10m Un supporto psicosociale può essere utile come terapia aggiuntiva, perché sintomi depressivi sono frequenti e il supporto psicosociale può contribuire ad un miglior decorso della malattia e una migliore qualità di vita [EL3b, RG B]
Transizione all'età adulta
10n Al raggiungimento dell'età adulta e' altamente raccomandata l'implementazione di un “ambulatorio di transizione” gestito in collaborazione da pediatra e gastroenterologo [EL5, RG D]
11 - GRAVIDANZA
In attesa della preparazione di un documento specifico si rimanda lle raccomandazioni formulate per la malattia di Crohn per quanto riguarda gravidanza, modalità di parto ed allattamento
12 - SUPPORTO PSICOSOCIALE
Influenza dei fattori psicosociali sulla malattia
12a Non è mai stata dimostrata con certezza una associazione fra fattori psicosociali e l'eziologia della colite ulcerosa. Tuttavia, lo stress psicologico e le alterazioni dell'umore possono avere un'influenza sul decorso della malattia [EL1b, RG B]
12b Esiste una interazione fra I fatto psicosociali e l'attività della colite ulcerosa. La depressione al sensazione di stress cronico sono fattori di rischio per le riacutizzazione della malattia. Non è chiaro se eventi traumatizzanti possano scatenare le riacutizzazioni [EL 1b, RG B]. La maggior parte dei pazienti ritiene che lo stress abbia un'influenza sulla malattia [EL 4, RG C]
Disturbi psicologici nella colite ulcerosa
12c I problemi psicologici sembrerebbero essere più una conseguenza che una causa della malattia e non sembrano essere specifici della colite ulcerosa rispetto al altre patologie. Il livello di stress psicologico è correlato con la severità della malattia, è predittivo della qualità di vita e influenza il decorso della malattia [EL 1b,RGB]
12d I medici devono valutare con particolare attenzione l'eventuale presenza di depressione nei pazienti con malattia attiva e in quelli che accusano dolori addominali durante le fasi di remissione [EL 2b, RG B]
12e Durante le visite devono essere valutate sistematicamente le conseguenze psicologiche e la qualità di vita dei pazienti. A tutti i pazienti vanno fornite informazione sulla malattia in maniera individualizzata. Il decorso della malattia può essere migliorando se i pazienti vengono istruiti all'autotrattamento e se le visite vengono eseguite con modalità incentrate sul paziente [EL 1b and 3b, RG B]
12f I medici dovrebbero valutare lo stato psicologico del paziente, la qualità della vita e l'eventuale necessità di supporto psicologico e, se indicato, consigliare la psicoterapia. Dovrebbe essere disponibile la possibilità di una gestione integrata gastroenterologica e psicosomatica [EL 2b, RG B]. I pazienti devono essere informati dell'esistenza delle associazioni di pazienti [EL 5, RG D]
Approccio ai problemi psicosociali
12g I trattamenti psicoterapici sono indicati in presenza di problemi psicologici associati alla malattia [EL 1b, RG B]
13 - MANIFESTAZIONI EXTRAINTESTINALI
Artropatie
13a La diagnosi di artropatia e artrite periferica associate alla colite ulcerosa va posta in base a criteri clinici e tramite l'esclusione di altre patologie [EL3b, RG C]. L'artrite di tipo I è pauciarticolare, colpisce le grandi articolazioni im maniera acuta in concomitanza con le riacutizzaiozni della malattia intestinale L'artrite di tipo II è poliarticulare, colpisce un elevato numero di articolazionio periferiche e non è correlata con l'attività clinica della colite ulcerosa [EL 2b, RG B] l'artrite assiale comprende la sacroileite e la spondilite anchilosante e va diagnosticata sulla base de criteri reumatologici convenzionali con il supporto dei caratteristici dati radiologici: l NMR è l'esame diagnostico più sensibile , [EL2b, RG B]. Anche se nei pazienti con artrite assiale la prevalenza dell'HLA B-27 è più elevata rispetto alla popolazione generale, la valutazione dell' HLA B-27 non è indicata a scopo diagnostico [EL2b, RG B]
13 b I principi di trattamento delle artrite e artropatia associate alla colite ulcerosa sono mediati da quelli utilizzati per il trattamento di altre forme di artrite. Vi è qualche evidenza dell'utilità di sulfasalazina, analgesici minori, FANS, iniezioni intralesionali di steroidi e fisioterapia [EL4, RG D]. Nell'artrite di tipo I la terapia più efficace è quella della malattia intestinale [EL2c, RG C]. Nell'artrite assiale vi è maggiore evidenza dell'efficacia di fisiotherapia [EL2a, RG B], sulfasalazina [EL2a,RG C], methotrexate [EL3b, RG C], e infliximab [EL2a,RG C]
Manifestazioni cutanee
13 b La diagnosi delle manifestazioni cutanee associate alla colite ulcerosa in base a criteri clinici e in erta misura tramite l'esclusione di altre patologie cutanee; raramente è appropriata o necessario l'esecuzione della biopsia [EL3b, RG C]
Manifestazioni oculari
13 d In caso di episclerite semplice può non essere necessario alcun trattamento, in ogni caso i corticosteroidi topici sono in genere efficaci [EL4, RG D]. Se vi sono incertezze diagnostiche è necessario riferire il paziente ad un oculista con esperienza specifica [EL4, RG D]. L'uveite viene trattata con corticosteroidi, e spesso è necessario la associazione di steroidi orali e topici [EL3b, RG C]. Nei casi refrattari possono essere utili gli immunosoppressori [EL4, RG D]
Patologie epatobiliari
13 d Nei pazienti con colangite sclerosante la terapia con acido ursodesossicolico è efficace nel migliorare gli indici epatici [EL1b, RG B] e probabilmente anche il quadro istologico e la prognosi (se assunto a dosaggio di 20 mg/kg/die) [EL2a, RG C]. E' anche possibile che l'acido ursodesossicolico sia in grado di ridurre il rischio di carcinoma colorettale nei pazienti con colangite sclerosante [EL2a, RG C]. La colangiografia retrograda endoscopica (con dilatazione o posizionamento di endoprotesi) può essere utilizzata nel trattamento dei pazienti con stenosi dominante, [EL4, RG C]. In caso di cirrosi avanzata può essere necessario il trapianto di fegato [EL2a, RG B]
Patologia metabolica dell'osso
13 e La diagnosi di osteoporosi va posta sulla base del dato sensitometrico di un di T score inferiore a −2.5 [EL1a, RG A]; tutti gli altri metodi proposti hanno per ora evidenti limiti [EL2b, RG B]. La presenza di osteoporosi identifica i pazienti con un rischio aumentato di fratture e meritevoli di terapia [EL2b, RG B]
13 f L'osteopenia può essere un indice predittivo del successivo sviluppo di osteoporosi ma di per sé è associata ad un basso rischio di fratture [EL2b, RG C]. In ogni caso se il T è inferiore a −1.5, va preso in considerazione un trattamento con calcio, vitamina D o bisfosfonati [EL4, RG C]. Una storia di fratture pregresse è un indice prognostico sfavorevole e rende necessario in trattamento dell'osteoporosi anche in caso di normalità del T score [EL4, RG C]
13 f Nei pazienti con osteopenia e osteoporosi sono utili l'esercizio fisico [EL2b, RG B], la cessazione del fumo [EL3b, RG C], la moderazione del consumo di alcol [EL4, RG D], e il mantenimento di un adeguato apporto di calcio (N1 g/day) [EL2b,RG B]. Nelle donne in menopausa con osteoporosi sono utili nel ridurre il rischio di fratture i bifosfonati, la calcitonina e i suoi derivati, e il raloxifene [EL2b, RG C]. Nei pazienti di sesso maschile i dati sono meno solidi, ma probabilmente sono utili i bifosfonati [EL3b, RG C]. Dati recenti suggeriscono anche l'utilità dei sali di stronzio [EL2a, RG B]
Organizzazione dei servizi
13g L'organizzazione di ambulatorio condiviso fra gastroenterologi ed altri specialisti potrebbe essere utile per una gestione ottimale dei pazienti con manifestazioni extrainteastinali [EL4, RG D]
14 - TERAPIE ALTERNATIVE E COMPLEMENTARI
14a Per “medicine alternative” si intendono i trattamenti che escludono l'utilizzo concomitante della terapia convenzionali time [EL5, RG D], per “medicine complementari” quelli che lo consento [EL5, RG D]
14b L'utilizzo delle medicine alternative (come sopra definito) va scoraggiato con decisione [EL5, RG D]
14c E' necessario chiedere a tutti i pazienti con colite ulcerosa se utilizzano medicine alternative o complementari [EL5, RG D]
14d Non ci sono dati sufficienti per poter consigliare l'utilizzo delle uova di Trichuris suis o delle preparazioni probiotiche a base di, Saccharomyces boulardii, o Bifidobacteria nella terapia dei pazienti con colite ulcerosa [EL5, RG D]
14e Non ci sono dati sufficienti per poter consigliare l'utilizzo di Boswellia serrata germinated barley, aloe vera o latri prodotti di erboristeria nella terapia dei pazienti con colite ulcerosa [EL5, RG D]