Area Editoriale
European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Definitions and diagnosis. E.F. Stange, S.P.L. Travis, S. Vermeire, W. Reinisch, K. Geboes, A. Barakauskiene, R. Feakins, J.F. Fléjou, H. Herfarth, D.W. Hommes, L. Kupcinskas, P.L. Lakatos, G.J. Mantzaris, S. Schreiber, V. Villanacci, B.F. Warren for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO). Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 1-23
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TRADUZIONE DEGLI STATEMENTS
1 - DEFINIZIONI
Colite ulcerosa
Patologia infiammatoria cronica che determina una infiammazione continua del colon, senza evidenza istologica di granulomi, e che interessa il retto e si estende prossimalmente in maniera continua per una lunghezza variabilie. E' caratterizzata clinicamente da una alternanza di periodi di riacutizzazione e remissione
Colite in attesa di classificazione
Il termine da utilizzare nei casi in cui l'insieme dei dati clinici endoscopici ed istologici non sono ancora sufficiente per porre una diagnosi differenziale fra colite ulcerosa e malattia di Crohn o altre forme di colite
Colite indeterminata
è un termine da riservare per le diagnosi poste su pezzi operatori dopo colectomia totale, quando i dati istologici non sono sufficienti per porre diagnosi differenziale fra colite ulcerosa e malattia di Crohn
Estensione:
- Proctite: infiammazione limitata al retto (distale rispetto al giunzione retto-sigma)
- Colite sinistra (o distale) infiammazione limitata tratto di colon distale rispetto alla flessura splenica
- Colite estesa infiammazione estesa oltre la flessura splenica
Attività
- Va graduata in: remissione, attività lieve, moderata e grave
- Nessun indice di attività è mai stato validato, i più utilizzati sono: i criteri di Truelove e Witts, il Mayo Score e la classificazione di Montreal (vedi tabelle)
- Per la definizione di colite grave è raccomandabile l'utilizzo dei criteri di Truelove e Witts
- Remissione completa: scomparsa dei sintomi e ritorno alla normalità dell'aspetto endoscopico
- Risposta: miglioramento del quadro clinico ed endoscopico sulal base dell'indice di attività utilizzato
- Riacutizzazione: Ricomparsa dei sintomi in pazienti che avevano raggiunto al remissione spontaneamente o dopo terapia medica)
- Riacutizzazione precoce: entro tre mesi dopo il raggiungimento della remissione
- Pattern di riacutizzazione:
- Raro (una all'anno o meno)
- Frequente (due o più all'anno)
- Attività continua (sintomi persistenti senza periodi di remissione)
Colite ulcerosa steroido-resistente
Persistenza di attività nonstante un trattamento con steroide al dosaggio fino a 0,75 mg/Kg/die per almeno 4 settimane
Colite ulcerosa steroido-dipendente
- impossibilità di ridurre lo steroide sotto 10 mg di prednisone al giorno (o dosaggio equivalente di altro steroide) entro 3 mesi dall'inizio della terapia
- riacutizzazione entro 3 mesi dalla sospensione dello steroide
Colite ulcerosa refrattaria agli immunomodulatori
Persistenza di attività o riacutizzazione nonostante un trattamento con tiopurine a dosaggio adeguato (2-2,5 mg/Kg/die di azatioprina o 0,75-1 mg/Kg/die di mercaptopurina in assenza di leucopenia) per almeno 3 mesi
Colite refrattaria distale
Persistenza di sintomi nonostante un trattamento con steroidi orali e topico per 6-8 settimane nei pazienti con proctite o colite sinistra
Paziente “nuovo”
Un paziente che si presenta a breve distanza dalla diagnosi senza aver assunto alcuna terapia specifica
2 - CLASSIFICAZIONE
Classificazione in base all'estensione
2a L'estensione della colite ulcerosa ha influenza sulla gestione del paziente: perché inflienza le modalità di terapia (se orale o topica) [EL1b, RG B] e i tempi di inizio e prosecuzione della sorveglianza [EL2, RG B]. Pertanto è raccomandato classificare la colite ulcerosa sulla base dell'estensione [EL5, RG D]. La classificazione raccomandata è quella di Montreal : proctite (limitata al retto), colite sinistra (distale alla flessura splenica) e colite estesa: l'estensione da indicare è la massima raggiunta durante il follow-up [EL5, RG D]
Classificazione in base alla gravità
2b Una classificazione della colite ulcerosa in base alla gravità è utile per la gestione del paziente e determina le modalità di trattamento [EL1b,RG B].(terapia orale, endovenosa, chirurgia) Gli indici di gravità non sono mai stati del tutto validati, ma alcuni parametri clinici, bioumorali, endoscopici od istologici possono essere di aiuto nella gestione del paziente. [EL 2, RG B]. Non esiste una definizione di remissione del tutto validata, , il modo migliore per definire la remissione è una combinazione di parametri clinici (es meno di 3 movimenti d'alvo al giorno senza ematochezia) e la normalità dell'aspetto endoscopico [EL5, RG D]
Classificazione in base all'età all'esordio e alla presenza di colangite sclerosante
2c Una classificazione della colite ulcerosa in base all'età all'esordio non e utile [EL2; RG C]. Una classificazione in base alla presenza o no di colangite sclerosante è utile perché influenza le modalità di sorveglianza [EL2; RG C]
Utilizzo di markers molecolari
2d Non è possibile formulare alcuna raccomandazione basata sull'evidenza circa l'utilità di una classificazione basata su markers molecolari, genetici o sierologici [EL2, RG C]
3 - DIAGNOSI
Manifestazioni cliniche
3a I sintomi della colite ulcerosa variano in relazione a estensione e gravità ; i più comuni sono diarrea ematica e/o urgenza alla defecazione; è frequente anche la diarrea notturna,. I sintomi sistemici (malessere, anoressia, febbre) sono tipici degli attacchi gravi [EL5, RG D]
Fattori di rischio
3b IL fumo è un fattore protettivo riconosciuto per quanto riguarda il rischio di ammalarsi di colite ulcerosa ed è anche associato con un decorso più lieve della malattia [EL2b, RGB]. L'appendicectomia pure si è dimostrata un fattore protettivo ed un fattore associato ad un decorso più lieve, ma solo se eseguita per un reale attacco di appendicite acuta in gioventù [EL2b, RGB]. L'utilizzo di FANS non selettivi è probabilmente associato con un aumento del rischio di riacutizzazioni [EL2b, RGB]. Mentre trattamento bervi con inibitori selettivi delle COX-2 sono probabilmente sicuri [EL1b, RGB]. La presenza di un familiare affetto da colite ulcerosa o malattia di Crohn aumenta il rischio di sviluppare la colite ulcerosa [EL2b, RGB]
Anamnesi
3c L'anamnesi deve comprendere una dettagliata raccolta dei sintomi (episodi ricorrenti di ematochezia o diarrea ematica, urgenza, tenesmo, dolore addominale, incontinenza, diarrea notturna,) e delle manifestazioni extraintestinali . E' anche necessario indagare eventuali recenti viaggi, intolleranza a particolari alimenti, contatti con pazienti affetti da malattie intestinali trasmissibili, utilizzo di farmaci (soprattutto antibiotici e FANS ), fumo, abitudini sessuali, storia familiare di IBD e pregressa appendicectomia [EL5, RG D]
Esame obiettivo
3d Nei pazienti con colite ulcerosa l'esame obiettivo deve comprendere la rilevazione delle condizioni generali e di pressione arteriosa, frequenza cardiaca, temperature corporea, peso e altezza; la valutazione di eventuali distensioni o dolorabilità addominali; l'ispezione del perineo; l'esplorazione rettale; l'ispezione del cavo orale e la valutazione di occhi, cute ed articolazioni,. In molti pazienti con malattia lieve o moderata l'esame obiettivo può essere del tutto normale [EL5, RG D]
Diagnosi
3e Non esiste un gold standard per la diagnosi di colite ulcerosa La diagnosi deve essere posta sulla base di una combinazione di dati anamnestici, obiettivi, endoscopici ed istologici .E' necessario escludere patologie infettive. Quando sussistono dubbi diagnostici è necessaria una rivalutazione endoscopica ed istologica a distanza di tempo [EL5, RG D]
Esami iniziali
3f Gli esami di laboratorio devono comprendere emocromo, azotemia, creatinina, elettroliti, indici epatici, quadro marziale, proteina C reattiva (PCR) [EL5, RG D]. Nella colite grave VES e PCR sono indici utili per monitorizzare la risposta al trattamento [EL2b, RGB]. E' raccomandabile l'esecuzione di tests microbiologici che includano la ricerca della tossina del Clostridium difficile nelle feci [EL2b, RG B]. Nei paziente che riferiscono un recente viaggio all'estero possono essere necessari tests microbiologici addizionali [EL5, RG D]
Esami microbiologici
3g Nei pazienti con una diagnosi certa di colite ulcerosa è raccomandabile l'esecuzione di tests microbiologici (in particolare rivolti alla ricerca di Clostridium difficile e Cytomegalovirus) in caso di riacutizzazioni severe e/o refrattarie alla terapia [EL4, RG C]
Biomarkers
3h Non vi è attualmente indicazione ad includere nella valutazione di laboratorio I markers fecali di infiammazione; tuttavia il ruolo della calprotectina fecale merita di essere ulteriormente definito [EL2b, RGB]
Procedure diagnostiche raccomandate
3i Nel sospetto di colite ulcerosa la metodica diagnostica preferibile è la ileocolonscopia con biopsie di tutti I segmenti (incluso il retto) [EL5, RGD]. Nei pazienti con un attacco grave gli esami iniziali dovrebbero essere la radiografia diretta dell'addome e la rettosigmoidoscopia [EL5, RGD]
Valutazione di estensione, gravità e attività
3j In caso di risparmio endoscopico ed istologico del retto e/o di lesioni segmentarie alla prima presentazione della malattia è indicata la valutazione del piccolo intestino [EL 5, RGD]. La presenza di interessamento della sola regione appendicolare in pazienti con colite sinistra o estesa è richiede ulteriori indagini essendo un rilievo frequente in caso di colite ulcerosa [EL 3a, RGC]
3k Sono disponibili vari “strumenti” per la misurazione dell'attività clinica e/o endoscopica della colite ulcerosa, ma nessuno è stato adeguatamente validato e nessuno è utilizzato abitualmente nella pratica clinica, anche se sarebbe desiderabile poter disporre di indici semplici per poter migliorare il trattamento dei pazienti e la standardizzazione dei criteri di valutazione. E' raccomandata la ospedalizzazione immediata nei pazienti con malattia grave secondo i criteri di Truelove & Witts' m, per prevenire ritardi nella messa in atto dei provvedimenti adeguati e ridurre la morbilità e mortalità perioperatoria [EL4, RGD]
3l Non è necessaria la rivalutazione endoscopica sistematica nei pazienti in remissione, fino al momento dell'inizio della sorveglianza endoscopica [EL5, RGD]. La rivalutazione endoscopica è appropriata in caso di riacutizzazione, nei pazienti con malattia steroido-dipendente o resistente o prima di considerare l'indicazione alla colectomia [EL5, RGD]
Endoscopia e tecniche di immagine
3m Nessun dato endoscopico è specifico per colite ulcerosa. Gli aspetti endoscopici più utili per la diagnosi sono considerati l'interessamento continuo del colon con una chiare demarcazione fra le arre interessate e quelle indenni, la l'interessamento del retto [EL2b, RGB] I dati indicative di malattia severa sono la presenza di fragilità, sanguinamento spontaneo e ulcere profonde [EL2b, RGB]
3n L'ecografia ha un ruolo secondario nella definizione dell'estensione della colite ulcerosa
[EL3, RGC]. L'ecografia Doppler in mani esperte può essere una metodica supplementare per la definizione dell'attività [EL2b, RGD]
3o La colonscopia virtuale è una metodica in evoluzione, e i pur limitati dati finora disponibili non dimostrano alcuna sua utilità nella valutazione dell'estensione, nei pazienti con colite ulcerosa sospetta, nè in quelli con una diagnosi certa [EL 4, RGC]
3p In caso di stenosi deve essere sempre post oil sospetto di neoplasia maligna: è pertanto necessario eseguire biopsie multiple e richiedere un parere chirurgico. Quando non è possibile raggiungere il cieco possono essere utilizzate metodiche imaging come il clisma opaco a doppio contrasto, la TC-colografia o la NMR_colografia [EL5, RGD]
4 - ISTOLOGIA
4a Per una diagnosi affidabile di colite ulcerosa è necessario eseguire biopsie multiple (cioè almeno due per segmento) in cinque segmenti del colon (che comprendano il retto) e nell'ileo terminale [EL1b, R GB]
4b Le biopsie devono essere inviateall'anatomopatologo insieme ad alcune informazioni cliniche come età, durata dei sintomi e durata a tipologia delle terapie in atto [EL1b, R GB]. E' necessario fare in modo che sia possibile distinguere le biopsie eseguite nei diversi tratti [EL1c RGA].; questo può essere ottenuto ponendo i campioni in flaconi distinti, in contenitori con pozzetti multipli o su strisce di carta acetata [EL5, RG D]. Tutti I campioni vanno fissati immediatamente in formalina (o soluzione equivalente) prima di essere trasferiti in laboratorio. E' raccomandabile esaminare più sezioni per ogni campione [EL5, R G D]
Malattia all'esordio
4c All'esordio della malattia, il riscontro di un aumento delle plasmacellule nel tratto profondo della lamina propria (“plasmocitosi basale”) è un dato istologico con un elevato valore diagnostico [EL 3, RGC]. La ripetizione delle biopsie a distanza di tempo può essere di aiuto nella diagnosi differenziale nei casi dubbi soprattutto negli adulti [EL 5, RG D]
4d Nei bambini, nei pazienti con esordio iperacuto e in quelli con alterazioni del sistema immunitario (incluso i pazienti affetti da colangite sclerosante la diagnosi di colite ulcerosa deve essere presa in considerazione anche se il quadro istologico non è tipico [EL1b RG B]
Malattia nota
4e Una diagnosi certa di colite ulcerosa deve essere basata sulla combinazione di un aumento delle plasmacellule basali (nella parte profonda della lamina propria), o sub criptiche; un incremento diffuso dell'infiltrato cellulare transmucoso della lamina propria e una diffusa distorsione dell'architettura delle cripte o della mucosa [EL 1a, RG A]
4f La distorsione diffusa dell'architettura delle cripte, la atrofia della mucosa e le irregolarità dei villi o della superficie mucosa compaiono in genere più tardivamente (oltre lo 4 settimane dall'esordio) e sono utili per la conferma della diagnosi [EL 2, RG B]
4g La “plasmocitosi basale” è utile anche per la conferma della diagnosi [EL 2, RG B]. Un notevole incremento dell'infiltrato trans mucoso della lamina propria è un utile per la conferma della diagnosi nei casi di colite in fase di attività [EL 2, RG B]. Nei pazienti che non hanno assunto terapia il riscontro di una progressiva riduzione del grado di infiammazione dai tratti distali a quelli più prossimali del colon è un dato suggestivo per la diagnosi di colite ulcerosa [EL5 RG D]
4h Un incremento dei neutrofili a livello delle cripte (criptite a ascessi criptici) è un dato suggestivo per colite ulcerosa, ma può essere presente anche in altre forme di colite . [EL 2b, RG B]. Un incremento dei neutrofili intraepiteliali e della lamina propria non è presente nella colite ulcerosa in fase di remissione [EL2b, RG B]
4i La metaplasia delle cellule di Paneth nei tratti distali rispetto alla flessura splenica è un dato non specifico, ma può essere suggestivo per colite ulcerosa nei pazienti con una diagnosi pregressa di colite ulcerosa. [EL 3, RG C]. Una deplezione di muco grave e diffusa può essere di aiuto diagnostico nei pazienti in fase attiva [EL 3, RG C]
Attvità di malattia
4l Il referto istologico dovrebbe includere un giudizio sulla attività della malattia [EL5 RG D]