Area Editoriale
Role of small-bowel endoscopy in the management of patients with inflammatory bowel disease: an international OMED-ECCO consensus. Bourreille A, Ignjatovic A, Aabakken L, Loftus EV Jr, Eliakim R, Pennazio M,
Bouhnik Y, Seidman E, Keuchel M, Albert JG, Ardizzone S, Bar-Meir S, Bisschops R, Despott EJ, Fortun PF, Heuschkel R, Kammermeier J, Leighton JA, Mantzaris GJ, Moussata D, Lo S, Paulsen V, Panés J, Radford-Smith G, Reinisch W, Rondonotti E, Sanders DS, Swoger JM, Yamamoto H, Travis S, Colombel JF, Van Gossum A; World Organisation of Digestive Endoscopy (OMED) and the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO). Endoscopy. 2009l;41:618-37.
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TRADUZIONE DEGLI STATEMENTS
L'ENDOSCOPIA DEL PICCOLO INTESTINO NEI PAZIENTI CON SOSPETTO CLINICO DI MALATTIA DI CROHN
Statement 2A
L'ileocolonscopia va sempre eseguita prima dell'enteroscopia con videocapsula per la diagnosi di malattia di Crohn [EL4, RG C]
Prima dell'enteroscopia con videocapsula andrebbero in genere eseguiti esami radiologici; la scelta dell'esame dipende dalla disponibilità ed esperienza locale [EL5, RG D]
Non esiste evidenza a favore di un particolare tipo di preparazione intestinale per l'esecuzione dell'enteroscopia con videocapsula nei pazienti con un sospetto clinico di malattia di Crohn [EL5, RG D]
Statement 2B
L'enteroscopia con videocapsula consente di evidenziare lesioni mucose compatibili con una diagnosi di malattia di Crohn in alcuni pazienti in cui l'endoscopia tradizionale e le metodiche di immagine sono risultate non diagnostiche [EL4, RG C]
Come per ogni altro esame, una diagnosi di malattia di Crohn non deve essere eseguita unicamente sulla base dell'esito dell'enteroscopia con videocapsula [EL5, RG D]
La negatività dell'enteroscopia con videocapsula ha un elevato valore predittivo negativo nell'esclusione della diagnosi di malattia di Crohn [EL4, RG D]
Statement 2C
Non esistono criteri diagnostici validati per la diagnosi mediante enteroscopia con videocapsula della malattia di Crohn
Statement 2D
L'enteroscopia con videocapsula può essere più utile dell'Rx dell'apparato digerente e del clisma del tenue nell'identificare lesioni mucose del piccolo intestino consistenti con una diagnosi di malattia di Crohn [EL3a, RG C]
Statement 2E
L'enteroscopia con videocapsula può essere più utile della entero-MNR nell'identificare lesioni mucose del piccolo intestino consistenti con una diagnosi di malattia di Crohn [EL3a, RG C]
Statement 2F
L'enteroscopia con videocapsula può essere più utile della TAC e della entero-TC nell'identificare lesioni mucose del piccolo intestino consistenti con una diagnosi di malattia di Crohn [EL3a, RG C]
Statement 2G
L'enteroscopia “device-assisted" (i.e. con singolo o doppio pallone o con overtube) può essere utilizzata per la diagnosi di malattia di Crohn, perché permette di avere la conferma istologica della diagnosi [EL5, RG D]
Non ci sono dati sufficienti per raccomandare l'esecuzione dell'endoscopia “device-assisted” a meno che tutte le altre metodiche endoscopiche o radiologiche siano risultate non diagnostiche e/o che una diagnosi istologica sia determinante per la definizione della gestione del paziente
Statement 2H
La decisione se eseguire prima l'enteroscopia con videocapsula o l'endoscopia “device-assisted” dipende dalla natura e localizzazione delle lesioni e sulla disponibilità ed esperienza locale
L'esecuzione dell'endoscopia “device-assisted” è in genere appropriata, nei pazienti con un sospetto clinico di malattia di Crohn, quando tutte le altre indagini sono risultate non diagnostiche
PAZIENTI CON MALATTIA DI CROHN NOTA
Statement 3A
Nei pazienti con malattia di Crohn nota, l'enteroscopia con videocapsula ha un ruolo principalmente nei casi in cui sono presenti sintomi non spiegati e in cui le altre metodiche sono risultate non diagnostiche, se l'esito dell'esame può essere in grado di modificare la gestione del paziente [EL5, RG D]
Le indagini radiologiche devono precedere l'enteroscopia con videocapsula, perché possono consentire di identificare stenosi, patologie extraluminali, la distribuzione delle lesioni e la loro natura transmurale
Statement 3B
Nei pazienti con malattia di Crohn nota, l'enteroscopia con videocapsula è più utile, per l'identificazione delle lesioni mucose, degli esami radiologici con bario e può essere anche più utile della entero-TC e della entero-NMR [EL3a, RG G], ma il significato clinico di questa maggiore accuratezza diagnostica deve ancora essere definito
Statement 3C
Nel sospetto di recidiva post-chirurgica, l'esecuzione dell'enteroscopia con videocapsula può essere presa in considerazione soltanto se l'ileocolonscopia è controindicata o non eseguibile per altri motivi
Dopo resezione ileocolica l'enteroscopia con videocapsula può consentire l'identificazione di lesioni del piccolo intestino che non erano state identificate dall'ileocolonscopia
L'enteroscopia con videocapsula ha un ruolo potenziale nella valutazione della guarigione mucosa dopo terapia farmacologica
Statement 3D
L'enteroscopia “device-assisted” è indicate nei casi in cui sono necessarie la visualizzazione endoscopica e/o l'esecuzione di biopsie in aree del piccolo intestino non accessibili all'endoscopia convenzionale [EL5, RG C]
Statement 3E
L'enteroscopia con videocapsula è utile per definire la più appropriate via di accesso (trans-orale o trans-anale) dell'enteroscopia “device-assisted” [EL3b, RG C]
Statement 3F
Nei pazienti con malattia di Crohn nota, la presenza di aderenze può limitare la profondità di inserzione dell'enteroscopia “device-assisted”: in queste circostanze l'enteroscopia con doppio pallone può essere preferibile a quella con singolo pallone [EL5, RG D]ù
Il rischio di complicanze è più elevato nei pazienti con malattia di Crohn stenosante in fase di attività [EL4 RG C]
Statement 3G
L'enteroscopia “device-assisted” può consentire l'esecuzione di manovre terapeutiche come la dilatazione di stenosi, la rimozione di corpi estranei e il trattamento di lesioni sanguinanti [EL4,RG C]
L'ENDOSCOPIA DEL PICCOLO INTESTINO NEI PAZIENTI CON IBD NON CLASSIFICATA (precedentemente chiamata “colite indeterminata”)
Statement 4A
Nei pazienti con IBD non classificata, l'enteroscopia con videocapsula può essere utile nell'identificare la presenza di lesioni del piccolo intestino compatibili con una diagnosi di malattia di Crohn. In ogni caso la normalità dell'enteroscopia con videocapsula non esclude la possibilità che una diagnosi di malattia di Crohn sia formulata in seguito [EL3b RG C]
Statement 4B
Nei pazienti con IBD non classificata l'enteroscopia con videocapsula è più utile dell'Rx digerente e dell'Rx clisma del tenue nell'identificare lesioni mucose diagnostiche per malattia di Crohn [EL3b RG C]; non esistono dati di confronto fra l'enteroscopia con video capsula l'entero-TC e l'entero-NMR
Statement 4C
L'ENTEROSCOPIA DEL PICCOLO INTESTINO NEI PAZIENTI CON COLITE ULCEROSA (COMPRESI I PORTATORI DI ANASTOMOSI PUCH-ILEALE)
Statement 5A
Per la diagnosi di colite ulcerosa non è necessaria l'esecuzione dell'enteroscopia con videocapsula [EL5 RG C]
Statement 5B
Nei pazienti con colite ulcerosa nota, l'esecuzione dell'enteroscopia con videocapsula e/o dell'enteroscopia “device-assisted” può essere indicate in caso di anemia o dolori addominali non piegabili altrimenti, dopo che la altre indagini sono risultate non diagnostiche [EL5 RG D]
Statement 5C
L'enteroscopia con videocapsula può consentire di identificare lesioni mucose del piccolo intestino in pazienti con sintomi refrattari o atipici ma il significato clinico di ciò non è chiaro. L'identificazione di lesioni del piccolo intestino non consente di prevedere l'outcome dei pazienti con colite ulcerosa sottoposti a ileo-pouch-anastomosi [EL3b RG C]
L'ENTEROSCOPIA CON VIDEOCAPSULA NEI PAZIENTI PEDIATRICI
Statement 6A
In tutti i pazienti pediatrici con un sospetto clinico di IBD è necessaria l'esecuzione di EGDS con biopsie [EL4 RG C]
Statement 6B
L'enteroscopia con videocapsula può essere utile nell'identificazione di lesioni del piccolo intestino compatibili con una diagnosi di malattia di Crohn nei pazienti pediatrici [EL3b RG C]
Statement 6C
L'enteroscopia con videocapsula andrebbe eseguita nei bambini e adolescenti con un forte sospetto di malattia di Crohn quando le metodiche endoscopiche e radiologiche convenzionali sono normali [EL3b RG C]
Statement 6D
L'enteroscopia con videocapsula può essere utile nell'identificare lesioni mucose compatibili con una diagnosi di malattia di Crohn nei pazienti pediatrici con colite ulcerosa o IBD non classificata, anche se il significato clinico di questi reperti è ancora da chiarire [EL4 RG C]
Statement 6E
L'endoscopia “device-assisted” è una tecnica promettente, ma al momento non ci sono dati che possano supportare il suo utilizzo nei pazienti pediatrici con IBD nota o sospetta [EL5 RG D]
Statement 6F
Pur in assenza di dati solidi in questo senso, l'enteroscopia con videocapsula sembrerebbe una tecnica sicura nei pazienti pediatrici
Nei pazienti pediatrici con malattia di Crohn nota è necessario tentare di escludere la presenza di stenosi dal punto di vista clinico prima di eseguire l'enteroscopia con videocapsula. In caso di dubbi può essere prudente far precedere l'esame dalla somministrazione della “patency capsule” o dall'esecuzione di una entero-NMR
Non esiste evidenza a favore di un particolare tipo di preparazione intestinale per l'esecuzione dell'enteroscopia con videocapsula nei pazienti pediatrici [EL5, RG D]
COMPLICANZE DELL'ENDOSCOPIA DEL PICCOLO INTESTINO
Statement 7A
Nei pazienti con sospetto clinico di malattia di Crohn il rischio di ritenzione della capsula è basso e analogo a quello dei pazienti con sanguinamento oscuro[EL3a4 RG C]
Statement 7B
Nei pazienti con malattia di Crohn nota il rischio di ritenzione della capsula è aumentato, soprattutto in quelli con stenosi note [EL3b RG C]
>Statement 7C
Nei pazienti con nota malattia di Crohn del piccolo intestino è necessario tentare di escludere la presenza di stenosi sulla base di dati clinici e radiologici prima di eseguire l'enteroscopia con videocapsula. Tuttavia, la normalità degli esami radiologici non consente di escludere con certezza assoluta la possibilità di ritenzione della capsula nel piccolo intestino [EL4 RG C]
La somministrazione della “patency capsule” può essere presa in considerazione, per ridurre il rischio di ritenzione
Statement 7D
Non c'è alcuna evidenza che la presenza di pace-makers o defibrillatori impiantabili possa causare complicanze nei pazienti sottoposti ad enteroscopia con videocapsula, e viceversa [EL4 RG C]. In ogni caso ogni singolo sistema deve essere testato a questo riguardo [EL5 RG D]
Statement 7E
La enteroscopia “push” diagnostica ha una bassa incidenza di complicanze; l'incidenza di complicanze può essere maggiore se viene utilizzato un overtube [EL3b RG C]
Statement 7F
L'enteroscopia diagnostica con doppio Pallone ha una bassa incidenza di complicanze, anche se la presenza di malattia di Crohn attiva o di precedenti incrementi chirurgici può associarsi ad un aumentato rischio di perforazione [EL3b RG C]
Statement 7G
A differenza dell'endoscopia con videocapsula l'enteroscopia “device-assisted” comporta anche la presenza di rischi legati alla sedazione [EL4 RG C]
Statement 7H
L'esecuzione di dilatazione pneumatica di stenosi nei pazienti con malattia di Crohn comporta un rischio di perforazione piccolo ma ben definito [EL4 RG C]
Statement 7I
Il passaggio di una “patency endoscopy” intatta consente di prevedere il passaggio di una capsula di analoghe dimensioni. La “patency endoscopy” può essa stessa determinare la comparsa di un'occlusione, che in genere è temporanea [EL4 RG C]. E' spesso possibile rimuovere una capsula ritenuta per mezzo di un'enteroscopia “device-assisted” [EL4 RG C]
Statement 7
La mancata visualizzazione del colon da parte di un'enteroscopia con videocapsula deve far porre il sospetto di ritenzione: è perciò raccomandabile assicurarsi che il paziente espella la capsula o eseguire un Rx addome a distanza di 2 settimane [EL5 RG D]
PROBLEMI APERTI
Statement 7K
Non ci sono criteri affidabili per differenziare le lesioni del piccolo intestino tipiche della malattia di Crohn da quella causate da farmaci [EL3b RG C]. Questi reperti vanno quindi interpretati nel contesto di tutti gli altri dati clinici radiologici istologici e biochimici [EL5 RG D]
Statement 7L
Per la selezione dei pazienti con sospetta malattia di Crohn da sottoporre a enteroscopia con videocapsula possono essere utilizzati alcuni dati come la presenza perdita di peso, anemia, piastrinosi, alterazione dei markers ematochimici o fecali di infiammazione o positività dei markers sierologici [EL3b RG C]
Statement 7N
Sono necessari studi prospettici per definire i criteri diagnostici dell'enteroscopia con videocapsula nella malattia di Crohn [EL5 RG D]
Statement 7M
E' auspicabile che vengano sviluppati e validati prospetticamente scores endoscopici sia per la diagnosi, sia per la gradazione dell'attività e severità della malattia di Crohn per mezzo di enteroscopia con videocapsula ed enteroscopia “device-assisted” [EL5 RG D]
Statement 7O
Sono attualmente allo studio altre metodiche per la valutazione del piccolo intestino (“spectral light selection”, eco-endoscopia, microscopia confocale, minisonde) e modificazioni delle tecniche esistenti (enteroscopia spirale o “balloon-guided”, ma tutte devono essere ancora validate [EL5 RG D]