Area Editoriale
European evidence-based Consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease, J.F. Rahier, S. Ben-Horin, Y. Chowers, C. Conlon, P. De Munter, G. D'Haens, E. Domènech, R. Eliakim, A. Eser, J. Frater, M. Gassull, M. Giladi, A. Kaser, M. Lémann, T. Moreels, A. Moschen, R. Pollok, W. Reinisch, M. Schunter, E.F. Stange, H. Tilg, G. Van Assche, N. Viget, B. Vucelic, A. Walsh, G. Weiss, Y. Yazdanpanah, Y. Zabana, S.P.L. Travis, J.F. Colombel, on behalf of the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) . Journal of Crohn's and Colitis 2009;3:47-91
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TRADUZIONE DEGLI STATEMENTS
DEFINIZIONI E FATTORI DI RISCHIO
ECCO Statement OI 2A
I pazienti con IBD non devono essere considerati di per sé immunocompromessi in assenza di trattamenti con farmaci immunosoppressori o di malnutrizione [EL5, RGD]. Il grado di immunosoppresione è probabilmente diversa a seconda dei farmaci utilizzati, ma non esistono attualmente metodiche in grado di quantificarlo [EL5, RG D]
ECCO Statement OI 2B
I pazienti a maggior rischio di infezioni opportunistiche sono quelli in terapia con più di un farmaco immunosoppressore [EL3b, RG C] e quelli con malnutrizione [EL4, RG D]. Inoltre è necessario prendere in considerazione anche l'eventuale presenza di comorbidità. Anche l'età può essere un fattore di rischio indipendente nei pazienti con IBD [EL5, RG D]
ECCO Statement OI 2C
Gli immunosoppressori più comunemente utilizzati nei pazienti con IBD ed associati con un aumentato rischio di infezioni cono i corticosteroidi, le tiopurine,il metotrexate, gli inibitori della calcineurina, i farmaci anti-TNF e gli altri farmaci biologici [EL1, RG A]. per quanto riguarda i corticosteroidi, una dose giornaliera equivalente a ≥20 mg di prednisone/ prednisolone per 2 settimane o più e associata con un aumentato rischio di infezioni [EL2, RG B]
ECCO Statement OI 2D
L'esposizione a patogeni è un fattore di rischio di infezioni opportunistiche nei pazienti immunocompromessi. Evitare contatti con agenti patogeni e con aree ad elevata endemia può essere utile per ridurre il rischio di infezioni nei pazienti con IBD [EL5, RG D]. E' necessaria una particolare attenzione ai pazienti provenienti da aree ad elevata endemia e a quelli che non rispondono adeguatamente alle terapie immunosoppressorie
INFEZIONI VIRALI: EPATITE B, EPATITE C, INFEZIONE DA HIV Epatite C
ECCO Statement OI 3A
Non è stato raggiunto alcun consenso circa l'opportunità di uno screening sistematico dell'infezione da HCV prima dell'inizio della terapia con immunosoppressori. Gli immunosoppressori non sono necessariamente controindicati nei pazienti con infezione cronica da HCV (HCVAb+, HCV RNA+). LA decisione dipende dalla gravità della malattia intestinale e dallo stato evolutivo dell'epatopatia. L'infezione acuta da HCV va trattata come abituale, senza sospendere gli immunosoppressori EL5, RG D] Epatite B
ECCO Statement 3B
E' raccomandata la vaccinazione contro il virus epatitico B (HBV) in tutti I pazienti con IBD e sierologia negativa. L'efficacia della vaccinazione è influenzata dal numero di immunosoppressori che il paziente sta assumendo [EL3b, RG B]. Possono essere necessari dosaggi maggiori del vaccino [EL3b, RG C]. Al termine del ciclo di vaccinazione è necessario valutare la risposta sierologica.
ECCO Statement 3C
Prima e durante il trattamento con immunosoppressori i portatori di HBsAg devono ricevere un trattamento profilatovi con antivirali (analoghi dei nucleosidi/nucleotidi) indipendentemente dal livello di viriemia, per prevenire una riaccensione dell'epatite B [EL4, RG D]
ECCO Statement 3D
In tutti I pazienti con IBD va eseguita la ricerca dei markers dell'HBV (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcAb) per escludere la presenza dell'infezione [EL5, RG D]
ECCO Statement 3E
I pazienti con evidenza di infezione cronica da HBV in attività devono ricevere un trattamento antivirale standard [EL1, RG B]. Poiché la somministrazione di interferone potrebbe peggiorare la IBD, vanno preferiti gli analoghi dei nucleosidi/nucleotidi [EL5, RG D] ECCO Statement 3F Non esiste alcun trattamento codificato per l'infezione acuta da HBV. I trattamenti immunosoppressori vanno evitati fino alla risoluzione dell'infezione [EL5, RG D]
INFEZIONI DA HIV
ECCO Statement OI 3G
Prima di iniziare il trattamento con immunosoppressori, nei pazienti con IBD va eseguita la ricerca degli anticorpi anti-HIV, poiché alcuni dati aneddotici suggeriscono un maggior rischio e una maggior severità delle infezioni correlate all'HIV nei pazienti in terapia con immunosoppressori [EL4, RG D]. Nei pazienti ad alto rischio sono indicati controlli periodici
ECCO Statement OI 3H
Nei pazienti anti-HIV positivi una diagnosi di IBD va rimessa in discussione e la terapia va impostata in collaborazione con uno specialista infettivologo [EL5, RG D]. Il trattamento dell'infezione da HIV nei pazienti con IBD va eseguito secondo le linee-guida standard [EL1, RG B]. Gli immunosoppressori non sono necessariamente controindicati nei pazienti con infezione da HIV [EL4, RG D]
INFEZIONI VIRALI: VIRUS ERPETICI (CMV, HSV, VZV, EBV), HPV, JC E VIRUS INFLUENZALI Infezioni da Citomegalovirus (CMV)
ECCO statement OI 4A
Non è necessario eseguire lo screening dell'infezione latente o subclinica da citomegalovirus prima dell'inizio di un trattamento con immunosoppressori [EL2, RG B]. L'infezione da CMV latente o subclinica non è una controindicazione al trattamento con immunosoppressori [EL2, RG B]. La colite da CMV deve essere esclusa, preferibilmente, per mezzo della PCR tissutale o dell'immunoistochimica, nei pazienti con IBD refrattaria agli immunosoppressori prima di intensificare il trattamento immunosoppressorio [EL3, RG C]. In caso di colite severa con presenza del CMV nella mucosa durante un trattamento immunosoppressorio, va iniziato un trattamento antivirale e presa in considerazione la sospensione del trattamento con immunosoppressori fino alla risoluzione della colite. La terapia con immunosoppressori va sospesa in caso di infezione da CMV sistemica [EL2, RG B] Infezioni da Herpes simplex (HSV)
ECCO statement OI 4B
Non è necessario eseguire né lo screening dell'infezione latente da herpes simplex né la chemioprofilassi prima dell'inizio di un trattamento con immunosoppressori [EL2, RG B]. Un'infezione da HSV pregressa o latente non è una controindicazione al trattamento con immunosoppressori [EL2, RG B]. In caso di infezioni ricorrenti da HSV labiali o genitali, va preso in considerazione un trattamento antivirale per via orale durante il trattamento con immunosoppressori [EL2, RG C]. La colite da HSV va esclusa per mezzo dell'immunoistochimica o della PCR tissutale nei pazienti con IBD refrattaria agli immunosoppressori prima di intensificare il trattamento immunosoppressorio [EL4, RG D]. In caso di infezione severa da HSV va iniziato un trattamento antivirale e gli immunosoppressori vanno sospesi fino al miglioramento dei sintomi [EL4, RG C] Infezioni da virus varicella-zoster (VZV)
ECCO statement OI 4C
Tutti i pazienti senza storia pregressa di varicella o herpes zoster e non vaccinati in precedenza vanno vaccinati contro il virus VZV almeno 3 settimane prima dell'inizio di un trattamento con immunosoppressori, e preferibilmente al momento della diagnosi di IBD [EL5, RG D]. Una pregressa infezione da VZV non è una controindicazione al trattamento con immunosoppressori, ma questo trattamento non va iniziato nei pazienti con varicella o herpes zoster in atto [EL4, RG D]. In caso di infezione severa da VZV va iniziato un trattamento antivirale [EL1, RG B] e gli immunosoppressori vanno sospesi, se possibile, in caso di infezione severa [EL5, RG D]. E' possibile reintrodurre gli immunosoppressori dopo che sono scomparse le vescicole [EL5, RG D] Infezioni da virus di Epstein-Barr (EBV)
ECCO statement OI 4D
Non è necessario eseguire né lo screening dell'infezione latente da virus di Epstein-Barr né la chemioprofilassi prima dell'inizio di un trattamento con immunosoppressori [EL2a, RG B]. In caso di infezione severa da EBV va iniziato un trattamento antivirale e gli immunosoppressori vanno sospesi [EL4, RG D]. Se durante il trattamento con immunosoppressori viene diagnosticato un linfoma EBV-correlato gli immunosoppressori devono essere sospesi perché questo a volte determina la regressione del linfoma. Se ciò non avviene deve essere presa in considerazione la chemioterapia [EL4,RGD] Infezione da human papilloma virus (HPV)
ECCO statement OI 4E
E' fortemente raccomandata l'esecuzione regolare dello screening del carcinoma della cervice uterina in tutte le donne con IBD e in particolare in quelle in trattamento con immunosoppressori [EL2a, RG B]. Nelle pazienti con conditomi o con verruche cutanee diffuse va presa in considerazione la sospensione degli immunosoppressori [EL5, RG D]. E' raccomandata la vaccinazione contro l' HPV secondo le linee-guida nazionali [EL2a, RG B]. Un'infezione in atto o pregressa da HPV non è una controindicazione al trattamento con immunosoppressori [EL2a, RG B] Infezione da JC virus (polioma virus)
ECCO Statement OI 4F
La leucoencefalite progressiva multifocale (PML) è causata dalla riattivazione dell'infezione con virus JC, che è presente in stato latente nel 60-80% della popolazione europea adulta. Non è possibile attualmente formulare precise raccomandazioni per lo screening, ma i medici che prescrivono immunosoppressori devono essere a conoscenza del problema [EL5, RGD]
ECCO Statement OI 4G
I pazienti sottoposti a profonda immunosoppresione farmacologica,(soprattutto quelli in terapia con antagonisti della α4 integrina) e con sintomi neurologici di recente insorgenza devono essere sottoposti a NMR cerebrale con mezzo di contrasto e rachicentesi per ricerca del liquor del virus JC nel sospetto di PML [EL5, RG D] Infezione da virus influenzali
ECCO Statement OI 4H
I pazienti in terapia con immunosoppressori hanno un rischio aumentato di contrarre l'influenza [EL4, RG C]
ECCO Statement OI 4I
Una strategia efficace per la prevenzione dell'influenza consiste nella vaccinazione annuale con un vaccino inattivato trivalente [EL1a, RG A]. E' raccomandata l'esecuzione routinaria della vaccinazione antinfluenzale in tutti i pazienti con IBD [EL2, RG B]. Non è raccomandata la vaccinazione con virus vivente attenuato. Non sembra che l'esecuzione della vaccinazione abbia effetti sull'attività della malattia intestinale [EL4, RG D]. Il tasso di sieroconversione dopo la vaccinazione non è ridotto dal trattamento con corticosteroidi, metotrexate o farmaci anti-TNF, né dalla combinazione di due di questi per cui non è necessario monitorare la risposta sierologica [EL2a, RG B]. Le tiopurine e la ciclosporina riducono invece il tasso di sieroconversione [EL2a, RG B]
ECCO Statement OI 4J
Durante un'endemia influenzale va preso in considerazione un trattamento antivirale precoce nei pazienti in cui viene diagnostica l'influenza. La profilassi va eseguita sulla base delle linee-guida nazionali [EL5, RG D]
INFEZIONI MICOTICHE E PARASSITARIE
ECCO Statement OI 5A
Il rischio di infezione da parassiti e da miceti nei pazienti con IBD non è mai stato quantificato. Le infezioni sistemiche sono rare, ma la mortalità sembrerebbe elevata [EL4, RG D]
ECCO Statement OI 5B
Non esistono vaccini per la prevenzione delle infezioni micotiche. Bisognerebbe evitare l'esposizione ambientale. Non vi è attualmente alcuna indicazione alla chemioprofilassi primaria. Una eventuale indicazione alla chemioprofilassi secondaria va discussa con uno specialista infettivologo [EL5, RG D]
ECCO Statement OI 5C
Non esistono vaccini per la prevenzione della polmonite Pneumocistis jiroveci (precedentemente detto Pneumocistis carinii) . Nei pazienti in tripla immunosoppresione, se uno dei tre farmaci è un inibitore della calcineurina o un anti-TNF, è raccomandata la profilassi standard con cotrimossazolo, se tollerata [EL4, RG D]. Non è stato raggiunto un consenso sull'indicazione alla profilassi con cotrimossazolo nei pazienti in doppia immunosoppresione (sempre se uno dei tre farmaci è un inibitore della calcineurina o un anti-TNF)
ECCO Statement OI 5D
Lo screening delle infezioni parassitarie e micotiche prima dell'inizio di un trattamento con immunosoppressori è in genere considerato non necessario [EL5, RG D]. Nei pazienti provenienti da aree ad alta endemia è consigliabile consultarsi con uno specialista
ECCO Statement OI 5E
I clinici devono mantenere un alto indice di sospetto per infezioni parassitarie o micotiche nei pazienti con IBD che sviluppano sintomi non altrimenti spiegabili come febbre, dispnea o confusione mentale e che sono immunocompromessi [EL5, RG D]
ECCO Statement OI 5F
E' appropriato consultarsi con uno specialista per il trattamento delle infezioni parassitarie e micotiche [EL5, RG D].
ECCO Statement OI 5G
La decisione se iniziare e/o proseguire il trattamento con immunosoppressori durante una terapia di un'infezione parassitaria o micotica va valutata caso per caso [EL5, RG D]. In ogni caso dopo il trattamento dell'infezione è possibile reintrodurre gli immunosoppressori, in associazione alla chemioprofilassi secondaria. Anche in questo caso è appropriato consultarsi con uno specialista
TUBERCOLOSI
ECCO Statement OI 6A
I pazienti in cui viene diagnostica una tubercolosi latente devono essere trattati con un ciclo completo di terapia per la TBC latente [EL1b, RG A]
ECCO Statement OI 6B
Nei pazienti con TBC latente l'inizio della terapia con farmaci immunosoppressori va procrastinata ad almeno 3 settimane dopo l'inizio della terapia antitubercolare, salvo casi di reale urgenza e sempre dopo consultazione con uno specialista del caso [EL5, RG D]
ECCO Statement OI 6C
Gli schemi di terapia della TBC latente possono essere diversi in diverse aree geografiche o in pazienti con diverso background genetico [EL5, RG D]. Anche in questo caso è appropriato consultarsi con uno specialista
ECCO Statement OI 6D
Nonostante la potenziale epatotossicità di molti farmaci utilizzati per il trattamento delle IBD non vi sono segnalazione che la concomitante terapia con alcun farmaco possa peggiorare l'epatotossicità dell'isoniazide [EL4, RG C]; in ogni casi è necessario il monitoraggio periodico degli indici biochimici epatologici
ECCO Statement OI 6E
Prima dell'inizio di una terapia con farmaci anti-TNF è obbligatoria una attenta valutazione di eventuali segni di TBC latente (anamnesi positiva per fattori di rischio epidemiologici, esame obiettivo, radiografia del torace e test cutaneo alla tubercolina da eseguire sulla base delle linee-guida nazionali ) [EL1b, RG A]. Questa valutazione deve essere presa in considerazione anche prima dell'inizio di un trattamento con corticosteroidi o altri immunosoppressori nei pazienti a rischio elevato di TBC. I test di rilascio dell'interferone gamma (IGRA) possono essere un complemento al test cutaneo e sono da preferire, se disponibili, nei pazienti vaccinati con il BCG [EL4, RG D]. Dopo un primo test cutaneo negativo, nei pazienti immunocompromessi può essere presa in considerazione l'esecuzione di un secondo test a distanza di 1-8 settimane, sulla base delle linee-guida nazionali [EL5, RG D]
ECCO Statement OI 6F
In caso di persistenza di febbre o di peggioramento del quadro clinico generale in corso di un trattamento immunosoppressorio è necessario escludere un'infezione tubercolare in atto. Se viene posta diagnosi di TBC deve essere iniziato un trattamento antitubercolare e i farmaci anti-TNF vanno sospesi ed eventualmente ripresi, se necessario, a due mesi di distanza [EL4, RG D]. Non sembra sia invece necessario sospendere salicilati, , azatioprina, metotrexate or corticosteroidi, sempre che sia stata esclusa un'infezione con micobatteri multiresistenti [EL4, RG D]
INFEZIONI BATTERICHE Infezioni da Streptococcus pneumoniae
ECCO Statement OI 7A
I pazienti con IBD in trattamento immunosoppressorio sono da considerare pazienti a rischio di infezione da pneumococco [EL4, RG C]
ECCO Statement OI 7B
La strategia per la prevenzione dell'infezione da penumococco consiste nella vaccinazione in dose singola con una successiva somministrazione a 3-5 anni se persiste lo stato di immunocompromissione [EL5, RG D]. La risposta al vaccino non è influenzata dalla terapia con corticosteroidi e farmaci anti-TNF [EL2a, RG B], né dalla azatioprina [EL2b, RG C]. La terapia con metotrexate è associata con un minor tasso di sieroconversione [EL2a, RG B]
ECCO Statement OI 7C
Le terapie immunosoppressorie devono essere temporaneamente sospese fino alla risoluzione dell'infezione attiva da Pneumocco [EL5, RG D]. In tutti i casi di polmonite in un paziente che assume immunosoppressori il regime di terapia antibiotica deve comprendere farmaci attivi contro lo pneumococco Infezioni da Legionella pneumophila
ECCO Statement OI 7D
In tutti i pazienti con IBD in terapia con immunosoppressori che sviluppano una polmonite deve essere ricercata la Legionella pneumophila [EL4, RG D]
ECCO Statement OI 7E
Le terapia immunosoppressorie devono essere temporaneamente sospese fino alla risoluzione dell'infezione attiva da Legionella pneumophila [EL5, RG D] ICLE IN PRESS Infezioni da Salmonella
ECCO Statement OI 7F
I pazienti in terapia con immunosoppressori sono a rischio elevato di infezioni severe da Salmonella enteritidis e Salmonella typhimurium [EL4, RG C]
ECCO Statement OI 7G
La prevenzione delle infezioni di salmonella si basa su misure igieniche (evitare uova crude, latte non pastorizzato e carne cruda o non sufficientemente cotta) [EL5, RG D]
ECCO Statement OI 7H
Le terapie immunosoppressorie devono essere temporaneamente sospese fino alla risoluzione dell'infezione attiva da salmonella [EL5, RG D] Infezioni da Listeria monocytogenes
ECCO Statement OI 7I
I pazienti in terapia con immunosoppressori sono a rischio elevato di infezioni sistemiche e neurologiche da Listeria monocytogenes[EL4, RGC]. L'incidenza appare elevata soprattutto nei pazienti in terapia con farmaci anti-TNF
ECCO Statement OI 7J
Le misure preventive consistono nell'evitare di assumere latte o formaggi non pastorizzati e carne o verdure crude, soprattutto in corso di gravidanza [EL5, RG D]. I pazienti in terapia con farmaci anti-TNF che sviluppano una meningite o altri sintomi neurologici devono essere immediatamente indagati [EL5, RG D]
ECCO Statement OI 7K
La terapia con farmaci anti-TNF deve essere sospesa durante la fase di infezione attiva da Listeria monocytogenes. Non è stato raggiunto alcun consenso sulla eventuale possibilità di reintroduzione della terapia dopo la risoluzione dell'infezione Infezioni da Nocardia spp
ECCO Statement OI 7L
I pazienti in terapia con farmaci anti-TNF sono a rischio elevato di infezioni sistemiche o cutanee da Nocardia spp., soprattutto in caso di terapia concomitante con corticosteroidi [EL4, RG C]
ECCO Statement OI 7M
La prevenzione delle infezioni da Nocardia sp. consiste nell'evitare contatti diretti o inalazione di polveri o liquami contaminati [EL5, RG D]
ECCO Statement OI 7N
La terapia con farmaci anti-TNF deve essere sospesa a tempo indefinito in caso di infezione da Nocardia sp. [EL5, RG D] Infezione da Clostridium Difficile
ECCO Statement OI 7O
Il pattern, la virulenza e le modalità di presentazione dell'infezione da Clostridium difficile sono in continua evoluzione. Le IBD sono un fattore di rischio indipendente di infezione da C. difficile. Nei pazienti con IBD l'infezione da C. difficile è in genere acquisita in comunità. I pazienti con colite sono particolarmente suscettibili. La coesistenza di IBD e diarrea da C. difficile è un fattore predittivo di un maggior tempo di ospedalizzazione e di una maggiore mortalità [EL2, RG B
ECCO Statement OI 7P
Non è indicata la profilassi dell'infezione da Clostridium Difficile . E' invece raccomandata, in ambito ospedaliero, la messa in atto delle appropriate misure igieniche [EL2, RGB]. L'efficacia e la sicurezza dei probiotici deve ancora essere determinata.
ECCO Statement OI 7Q
In tutti i pazienti con IBD localizzata al colon è raccomandato lo screening dell'infezione da C. difficile in occasione di ogni riaccensione [EL3, RGD]. E' raccomandata l'esecuzione contemporanea di test sia per la citotossina A sia per la citototssina B [EL2, RG B]
ECCO Statement OI 7R
Il metronidazolo e la vancomicina per os sono ugualmente efficaci nella terapia dell'infezione da Clostridium Difficile lieve o moderata [EL1, RG B]. Rimane da stabilire se questo vale anche per i pazienti con IBD. Tutti gli altri antibiotici, se possibile, devono essere sospesi. In caso di infezione severa, nei pazienti non affetti da IBD la vancomicina si è dimostrata più efficace del metronidazolo [EL1, RGB] ed è quindi preferibile. In caso di recidive frequenti, un'opzione ragionevole è un regime di vancomicina “taper-pulse” e in questi casi va presa in considerazione la sospensione dei farmaci immunosoppressori [EL2, RG B]
ECCO Statement OI 7S
E' ancora da stabilire se in caso di infezioni da Clostridium Difficile deve essere sospeso il trattamento con immunosoppressori [EL5, RG D]
SITUAZIONI PARTICOLARI Pazienti che compiono frequentemente viaggi all'estero
ECCO Statement OI 8A
Non è noto quali siano le manifestazioni cliniche, le complicanze e la risposta alla terapia della diarrea del viaggiatore nei pazienti con IBD. Le infezioni con agenti eteropatici possono causare una riacutizzazione di una IBD in remissione [EL4, RG C]. I pazienti con IBD prima di un viaggio dovrebbero consultarsi con uno specialista ed essere a conoscenza dei rischi relativi delle terapie immunosoppressorie da una parte e delle infezioni dall'altra.
ECCO Statement OI 8B
Gli effetti dei farmaci immunosoppressori sullo sviluppo e sulla gravità delle infezioni associate ai viaggi nei pazienti con IBD non sono del tutto noti [EL5, RG D]
ECCO Statement OI 8C
I pazienti con IBD che non assumono immunosoppressori prima di intraprendere un viaggio devono essere sottoposti a vaccinazione in accordo alle linee-guida standard per i viaggiatori, a seconda del Paese di destinazione [EL5, RG D]
ECCO Statement OI 8D
E' meglio eseguire le vaccinazioni prima dell'inizio della terapia con immunosoppressori [EL 4, RG D]
ECCO Statement OI 8E
I vaccini non vivi sono in genere considerati sicuri nei pazienti con IBD, indipendentemente dal fatto che assumano immunosoppressori, ma possono avere una ridotta efficacia. Questo vale quindi per i vaccini contro difterite, tetano, pertosse (vaccino acellulare), poliomielite (vaccino inattivato) influenza, pneumococco, epatite B [EL2a, RGB], come pure contro epatite A, tifo (vaccino parenterale a base di polisaccaridi), meningococco, colera (vaccino orale inattivato), encefalite giapponese, HPV ed encefalite da zecca [EL4, RG C]
ECCO Statement OI 8F
I vaccini viventi attenuati sono controindicati nei pazienti con IBD che assumono immunosoppressori (vaccino anti morbillo-parotite-rosolia, vaccino orale antitifico, febbre gialla, varicella, vaccini anti-influenzali viventi attenuati, vaccino anti-polio orale, BCG) [EL5, RG D]. I vaccini viventi attenuati sono probabilmente sicuri nei pazienti che assumono meno di 20 mg al giorno di prednisone o dosaggi più alti da meno di 14 giorni[EL5, RG D]
ECCO Statement OI 8G
Va evitata la somministrazione di vaccini viventi attenuati per almeno tre mesi dopo la sospensione del trattamento con immunosoppressori. Questo periodo può essere ridotto a un mese nei pazienti in terapia soltanto con corticosteroidi. L'introduzione di un immunosoppressore deve essere procrastinata di almeno tre settimane dopo la somministrazione di un vaccino venete attenuato [EL5, RGD]
ECCO Statement OI 8H
La colectomia può ridurre la risposta al vaccino orale antitifico, ma non del vaccino orale anti colera [EL2b, RG C]. Pertanto nei pazienti colectomizzati è preferibile la vaccinazione antitifica con il vaccino parenterale [EL5, RG D]
ECCO Statement OI 8I
Tutti i pazienti con IBD devono essere sottoposti a vaccinazione contro l'epatite A prima di un viaggio in un'area ad alta endemia, in accordo con le linee-guida nazionali . Non è noto il grado di risposta alla vaccinazione anti-epatite A nei pazienti con IBD che assumono immunosoppressori [EL4, RG C]; pertanto deve essere considerata l'opportunità di monitorare i titoli anticorpali [EL5, RG D]
ECCO Statement OI 8J
I pazienti con IBD nel corso di un viaggio devono prestare una attenzione maggiore dell'abituale all'assunzione di acqua e cibo. I pazienti immunocompromessi devono essere istruiti ad iniziare una terapia per la diarrea del viaggiatore alla prima comparsa di sintomi suggestivi con chinolonici o azitromicina, ma non con rifaximina. Se la diarrea non recede nel giro di 48 ore è necessari consultare un medico [EL5, RG D]
ECCO Statement OI 8K
Il rischio di TBC nei pazienti che fanno lunghi viaggi in aree ad alta endemia è simile al rischio medio della popolazione locale [EL2, RG B]. I pazienti con IBD che compiono viaggi della durata maggiore di un mese in aree ad endemia moderata o elevata devono sottoporsi al test cutaneo alla tubercolina prima della partenza. Se il test risulta negativo deve essere ripetuto 8-10 settimane dopo il rientro. L'esecuzione di IGRA deve essere prescritta con molta cautela, perché non è noto il suo valore predittivo nei pazienti immunocompromessi. I pazienti con IBD in terapia con immunosoppressori devono evitare di avere contatti con pazienti affetti da TBC [EL5, RG D]
ECCO Statement OI 8L
I pazienti con IBD di ritorno da lunghi viaggi in Paesi in via di sviluppo devono eseguire esami microbiologici delle feci per la ricerca di batteri patogeni, parassiti e loro uova ed un emocromo per la valutazione dell' eosinofilia. Nei pazienti che fanno ritorno da aree ad alta endemia per la strongiloidiasi deve essere presa in considerazione la ricerca degli anticorpi specifici nel siero [EL5, RG D]